Doç Dr. Sevgi PEKCAN
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi
Çocuk Göğüs Hastalıkları BD. Başkanı
Konya
Mutlaka eczanenize bu çocuk doğduğundan beri hep öksürüyor, bu çocuğun ishali hiç geçmiyor, bu çocuk hep balgam çıkartıyor, çocuğum hiç büyümüyor bu çocuk sıcakta dursa hemen serum takılması gerekiyor, bu çocuğumu öpünce diğer çocuğuma göre daha tuzlu geliyor veya yetişkin dönemde de çocuğumuz olmuyor gibi şikayetlerle mahallelerinin eczacısına akıl danışmaya gelebilirler bu şartlarda bu ailelere yol gösterirken bu bulguların her birinin kistik fibroziste olabileceği aklınıza gelirse hiç de ender olmayan hatta ülkemiz gibi akraba evliliğinin fazla olduğu ülkelerde sıklığı daha fazla olan bu hastalığa biran önce tanı konmasında yardımcı olabilir ve çocukların ve ailesinin yaşam kalitesinin artmasına yol açabilirsiniz.
Bu nedenle de kısaca kistik fibrozis hastalığının nasıl bir hastalık olduğu, bulguları, tanısı ve tedavi yöntemlerinden kısaca bahsetmek istiyorum.
Kistik fibrozis (KF) genetik bir hastalıktır. Beyaz ırkta sık görülen otozomal resesif geçişli genetik bir hastalıktır. Hastalık bulaşıcı değildir. Doğumdan itibaren birdençok organizmamızı etkileyerek bu organlarda işlev bozukluklarına yol açar. Görülme sıklığı 1/2000-3.500 canlı doğumda birdir. 7.kromozomun uzun kolundaki kistik fibrozis geninden 1480aminoasitlik KFTR (kistik fibrozis transmembran regülatör) protein sentezlenmektedir. Kistik fibrozis, epitel hücre membranındaki KFTR adlı klor kanalınının defekti sonucu ortaya çıkar.
|
KFTR protein aktivitesinin fenotipik etkisi |
|
KFTR Kistik Fibrozisin Fenotipik İfadesi Aktivitesi ≤%1 Klasik KF hastalığı ≤%4.5 İlerleyici akciğer hastalığı ≤%5 Ter testi bulgularında değişiklik ≤ %10 Erkek infertilitesi (Konjeniatal bilateral vaz deferens yokluğu) %10-49 Bilinen bir anomali yok %50-100 Bilinen bir anomali yok (asemptomatik taşıyıcılar)
|
KFTR proteininin sentezlenip sentezlenmemesi veya sentezlenen proteinin klor kanalı aktivitesine göre KFTR geni üzerinde tanımlanan mutasyonlar 5 ana grupta toplanmıştır.
I. Grup mutasyonlar: Bu grupta yer alan KFTR mutasyonları dur kodonlarının oluşmasına neden olduklarından kısa KFTR protein sentezine neden olurlar. Tam olmayan KFTR proteininin klor kanal aktivitesi ya çok azdır ya da hiç yoktur.
II. Grup mutasyonlar: Bu grupta yeralan mutasyonlar KFTR proteininin sentezlendikten sonra hücre içindeki trafiğininin bozulmasına neden olurlar. KFTR proteini membranın apikal yüzeyine ulaşamadığı için klor kanalları oluşamamaktadır.
III. Grup mutasyonlar: Bu grupta yer alan mutasyonlar KFTR proteininin hücre içindeki trafiğininin aksamasına neden olurlar. KFTR proteinleri hücrenin apikal yüzeyine ulaşabilmektedir.
IV. Grup mutasyonlar: KFTR proteini hücrenin apikal yüzeyine ulaşmakta fakat kanal aktivitesi tam değildir.
V.Grup mutasyonlar: Azalmış KFTR kanal aktivitesine neden olmaktadırlar.
|
ÖNEMLİ NOKTALAR • KF, epitel hücresi membranındaki KFTR adlı klorkanalının defekti sonucunda ortaya çıkar. • KFTR proteinindeki yapısal ve fonksiyonel bozukluk,akciğer, pankreas, karaciğer, barsaklar, ter bezlerive epididim gibi organların epitelyum hücre plazma membranında iyon transportunun bozulmasına neden olur. • En sık tutulan organ akciğerdir. KF’teki akciğer hastalığının patogenezi tam aydınlatılamamakla birlikte,en sık kabul edilen, iyon transportu bozukluğusonucunda solunum yolu epiteli sıvısının hacmindeazalma olması, bunun sonucunda mukusun koyulaşması ve bunu takiben kronik enfeksiyon, yoğuninflamasyon, bronşektazi ve solunum yetmezliğininmeydana gelmesidir. |
Akciğer, pankreas, barsak, ter bezleri dış salgı bezlerinin en çok bulunduğu organlardır. Normalde dış salgı bezlerinin ince akışkan bir sıvısı vardır. Bu salgılar ile akciğerin temiz ve sağlam kalması sağlanır, yabancı cisimler, mikroplar ve aşırı balgamlar bu akıcı salgı ile atılabilir. Kistik fibrozisli hastalarda ise bu salgılar sertleşir, akıcı özelliğini kaybederler. Bu sebeple kistik fibrozisli hastalar balgamlarını güç atarlar. Daha küçük hava yollarının balgamla tıkanması öksürük, hırıltı, bronşit, zatürre gibi akciğer enfeksiyonlarına neden olur.
Pankreasta ağızdan alınan besin maddelerinin sindirilerek vücuda yararlı hale gelmesini sağlayan enzimler salgılar, Kistik fibrozisli hastaların çoğunda salgılar koyulaşır veya salgılanamaz ve pankreas kanallarında tıkanıklık nedeniyle barsaklara akamaz ve yenilen gıdalar bu nedenle sindirilemez. Bu da yağlı, pis kokulu fazla sayıda gayta olur çocuklarda karın şişliği, gaz meydana gelir. Pankreas enzimi verilip tedavi edilmezse kilo alamazlar. Büyümeleri geri kalır. Hastaların ter bezlerindeki bozukluk nedeniyle terleri normal çocuklara göre daha tuzludur. Fazla tuz kaybetme özellikle sıcak havalarda fazla terleme sonucu çocuğu susuz bırakır ve kan elektrolitlerinin özellikle sodyum, potasyum ve klorun kaybına neden olur. Bu nedenlede bu çocuklar tuz ve sulu gıdaları fazla almalıdır.
|
Önemli Noktalar Kistik fibrozisde klinik bulgular hastaların yaşına, tutulan sisteme ve hastalığın ağırlığına göre değişiklik gösterir. Semptomların ortay çıkış zamanı, hastadan hastaya değişir. Kronik rinosinüzit özellikle pansinüzit bulguları olan, nazal polip veya mukosel saptanan hastalarda KF araştırılmalıdır. Akciğer tüm yaş gruplarında en sık görülen bulgudur. Akciğer hasarının şiddeti hastanın yaşam kalitesi ve süresini belirler. Solunum fonksiyon testleri hastalığın izleminde, ağırlığını belirlemede önem taşır. Mekonyum ileusu KF’in en erken bulgusu olabilir bu nedenle doğumdan sonra ilk 48 saatte kakasını yapmayan tüm çocuklar KF yönünden araştırılmalıdır. Pankreatik yetmezlik bulguları erken yaşlarda ortaya çıkabileceği gibi daha sonraki yıllarda da ortaya çıkabilir. Dehidratasyon, hipokloremik hiponatremik alkaloz tablosuna giren her hastada kistik fibrozis düşünülmelidir. Hafif veya atipik vakalarda belirti ve bulgular daha geç dönemde ortaya çıkabilir ve daha hafif olabilir. |
TabloI: Kistik fibrozis düşündüren klinik bulgular
|
Tutulan Sistem |
KF için spesifik bulgular |
KF düşündüren ancak daha az spesifikbulgular |
|
Gastrointestinal sistem |
Mekonyum İleusu Ekzokrin pankreas yetmezliği Distal intestinal obstrüksiyon sendromu |
Büyüme geriliği Rektal prolapsus Hipoproteinemi Kolelitiyazis Anemi Cilt döküntüsü Bilier siroz Tekrarlayan pankreatit Portal hipertansiyon Primer sklerozan kolanjit |
|
Solunum sistemi |
Bronşiolit Pnömoni Balgamlı öksürük Sinüzit Nazal polip Üst loblarda bronşektazi |
Bronşektazi, atelektazi, havalanma artışı, düzelmeyen akciğer grafi bulguları Allerjik bronkopulmoner Aspergillozis (ABPA Tüberküloza bağlı olmayan kanlı balgam |
|
Diğer |
Hipokloremik alkaloz İnfertilite |
Kronik balgamlı öksürük Parmaklarda çomaklaşma Osteoporoz Atipik diabet |
|
Yenidoğan Dönemi |
Çocukluk Dönemi |
|
Öksürük, vizing, takipne, retraksiyon Akciğer grafisinde havalanma fazlalığı Bronşiolit benzeri tablo Solunum güçlüğü Segmental veya lober atelektazi Mekonyum ileusu, mekonyum yıkaç sendromu, intestinal atrezi Uzamış sarılık Kilo alamama |
Tekrarlayan sinüzit, nazal polip Tekrarlayan akciğer enfeksiyonu Üst loblarda atelektazi, bronşektazi Tedaviye dirençli astım Göğüs ön arka çapında artma Parmaklarda çomaklaşma Kistik fibrozise spesifik mikroorganizmaların izolasyonu Distal intestinal obstrüksiyon Tekrarlayan pankreatit Kolestazis, biliyer siroz |
|
Süt çocukluğu Dönemi |
|
|
Sık üst solunum yolu enfeksiyonu, Tekrarlayan bronşiolit, akciğer enfeksiyonu Öksürük, hırıltı, balgam Tekrarlayan veya kronik ishal Yağlı, pis kokulu gayta Rektal prolapsus, invajinasyon Büyüme geriliği Ciltte tuzlu tat Sıcak çarpması, dehidratasyon Hiponatremik hipokloremik alkoloz Hipoproteinemi, ödem
|
Sinüzit Nazal polip Tekrarlayan akciğer enfeksiyonu Bronşektazi Hemoptizi atipik diyabet Distal intestinal obstrüksiyon Allerjik bronkopulmoner aspergilloz Solunum yolu hastalığı ile birlikte Geçikmiş puberte İnfertilite Pankreatik yetmezlik Osteoporoz
|
|
KF’in klinik bulgularının başlangıç yaşları |
|
|
Üst / Alt Solunum Yolları Enfeksiyonlar Sinüzit ABPA Bronşiyal obstrüksiyon / vizing Nazal polipler Hemoptizi ABPA Pnömotoraks Solunum yetmezliği Sinüzit, nazal polip, anosmi
Gastrointestinal Sistem Fetal ekojenik bağırsak DİOS DİOS Mekonyum ileusu İnvajinasyon İnvajinasyon Pankreatik yetmezlik Hepatik steatozis Hepatik steatozis Rektal prolapsus Biliyer fibrozis Biliyer siroz Rektal prolapsus GIS kanserleri
Renal, endokrin sistem ve diğer sistemler Dehidratasyon Renal taşGecikmiş puberte Hiponatremik hipokloremik Hiponatremik hipokloremik Osteoporoz metabolik alkaloz metabolik alkaloz Renal taş, renal yetmezlik Konjenital bilateral vaz deferens yokluğu Hipertrofik pulmoner osteoartrit Çomak parmak Hiponatremik hipokloremik metabolik alkaloz
|
Kistik Fibrozisli Hastalarda pulmoner alevlenme bulguları
Bu tip akciğer alevlenme bulguları olan hastaların takip edildikleri merkeze biran önce müracaat etmesi gerekmektedir.
|
ÖNEMLİ NOKTALAR KF’te solunum yollarında kolonizasyona ve enfeksiyona en sık yol açan mikroorganizmalar Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa ve Burkholderia cepacia komplekstir. İkinci derecede öneme sahip olanlar ise solunum sinsityal virus, influenza virus ve Aspergillus fumigatus’tur. Non-tüberküloz mikobakteriler, Stenotrophomonasmaltophilia ve Achromobacter xylosoxidans KF’teson yıllarda gittikçe artan sıklıkta izole edilmektedir,ancak patojenik rolleri henüz kesinlik kazanmamıştır. P. aeruginosa KF’te solunum yollarında hastalığa yolaçan en önemli patojendir. İlk izole edilen P. aeruginosa suçları nonmukoid koloni tipinde olup,pek çok antibiyotiğe duyarlıdır. Zaman içinde olguların çoğu “mukoid” fenotipte P. aeruginosa suçları ilekronik enfeksiyon geliştirirler. Mukoid suçun saptanmasıenfeksiyonun kronikleştiğinin en önemli göstergesidir. KF’teki balgamın yoğun vizköz yapısı, polimikrobiyalüremeler ve bazı bakterilerin yavaş üreme hızı göstermelerinedeniyle kültürlerin değerlendirilmesi oldukça güçtür ve deneyim gerektirmektedir. Kullanımda olan ticari otomatize sistemlerin çoğuKF patojenlerini doğru tanımlamada ve antibiyotikduyarlılık sonuçlarını saptamada yetersiz kalmaktadır. KF’te sekresyonlar sıklıkla vizköz olduğundan örneklerinuygun bir yöntemle çözünmesi gerekmektedir.Bu amaçla balgam dithiothreitol veya DNase gibimukolitik ajanlar ile muamele edildikten sonra sulandırılmalı ve kantitatif kültür yapılmalıdır. Polimikrobiyal kolonizasyon/enfeksiyon, KF için karakteristik olduğundan örnekte bulunan her mikroorganizmanın ayrı ayrı izole edilmesi ve tanımlanması gerekmektedir. Mukoid P. aeruginosa kültür plaklarında sıklıkla diğer gram negatif ve pozitif bakterileri kapatarak izolasyonlarını zorlaştırdığı için KF solunum yolu örneklerinin mikrobiyolojik değerlendirmesi için seçici besiyerlerinin kullanılması gerekmektedir. |
|
ÖNEMLİ NOKTALAR • KF hastaları tipik, atipik KF ya da KFTR ilişkili hastalık fenotipinde olabilir. • Ter testi tanıda altın standart olarak kabul edilmektedir. • Tipik klinik bulgular gösteren KF’li hastaların büyük bir kısmında ter testi tanı koydurucudur, ancak atipik klinik bulguları olanlarda terdeki klor düzeyleri tanı koydurucu olmayabilir. • Bazı hastalıklarda ter testi yanlış pozitif çıkabilir ancak bunlar genellikle klinik bulgularıyla KF’ten ayırdedilebilir. • Özellikle ülkemiz şartlarında KF mutasyonu saptanamaması hastanın KF olmadığını göstermez. |
Tanı Yaklaşımı
|
ÖNEMLİ NOKTALAR • Kistik fibroziste antibiyotik tedavisinin amaçları belirli bir mikroorganizma ile enfeksiyonu önlemek,enfeksiyonun erken aşamasında mikroorganizmaları ortadan kaldırmak, akciğerde akut alevlenmeyi tedavietmek ve hava yollarında kronik olarak bulunanmikroorganizmaların üremesini baskılamaktır. • Antibiyotik tedavisi genellikle solunum yolu kültürlerinde üretilen mikroorganizmanın kültür ve antibiyotik duyarlılığı sonuçlarına dayanılarak verilir. • Pseudomonas aeruginosa ile olan akciğer enfeksiyonlarının tedavisinde direnç gelişimini azaltmak vebakterileri öldürmede sinerjistik etkiyi sağlamak amacıyla genellikle iki antipsödomonal antibiyotik kullanılır. • KF’te antibiyotikler oral, IV ya da inhalasyonla verilebilir. • Hastalar IV tedavilerinin tümünü veya bir kısmını evde de alabilirler. • KF’li hastaların balgamlarında yeterli yükseklikte tedavi dozlarına ulaşmak için oral ya da IV antibiyotiklerin genellikle yüksek dozlarda verilmesi gereklidir. • Tedavi süresi, hafif pulmoner alevlenmede en az 10gün, daha ağır olanlarda ise en az iki hafta olmalıdır. KF’te inhalasyon tedavisi nebülizerler, ölçülü dozinhalerler ve kuru toz inhalerler ile verilebilir. • İlaçların çoğu nebulizerler ile verilir; en sık kullanılanlar ultrasonik ve jet nebulizerlerdir. •İlaçların hangi yolla verileceği, ilaca ve hastanın özelliklerine göre karar verilmelidir. •İnhalasyon yöntemi konusunda personel ve hasta çok iyi eğitilmelidir |
|
ÖNEMLİ NOKTALAR • 6 yaş ve üzerinde olan, asemptomatik veya hafifhastalığı olan KF hastalarında dornaz alfanın uzun süreli kullanımı önerilir. • 6 yaş ve üzerindeki orta ve ağır akciğer hastalığı olan KF hastalarında, solunum fonksiyonlarının düzeltilmesi ve alevlenmelerin önlenmesi için dornazalfanın kronik kullanımı önerilir. • Dornaz alfanın, balgam viskozitesini azalttığı, hatta erken dönemde başlanmasının, hastaların beslenme durumlarını düzelterek solunum fonksiyonlarını düzeltici ve akut pulmoner alevlenme sayılarını azalttığı için, hafif, orta ve ağır akciğer hastalığı olan KF hastalarında kullanılması önerilir. • Dornaz alfa tedavisi ile FEV1’de hızlı düzelmenin yanı sıra solunum fonksiyonlarında kötüleşme hızının azaldığı gösterilmiştir. • Öncesinde bronkodilatör verilerek HS inhalasyon tedavisi, KF hastalarında ucuz, etkili ve güvenli bir tedavi yöntemidir. • Kullanımı solunum fonksiyonlarında orta dereceli bir etki ve akut alevlenmelerde azalma ortaya çıkartmaktadır. %7’lik HS tedavisinin, %3’lük HS’egöre daha az yan etkisi olduğu ve daha etkili olduğu bilinmektedir, ancak piyasada bu formu bulunmamaktadır. • Ağır akciğer hastalığı olan hastalarda, bronkospazm riski ve ağır hastalıkta etkisiz olduğu gösterildiği için çok dikkatli kullanılmalıdır. |
|
ÖNEMLİ NOKTALAR • KF’li 6 yaş ve üstü, FEV1 değeri %60’dan fazla olan hastalarda akciğer fonksiyonundaki kaybı önlemekamacı ile uzun süreli ibuprofen kullanılabilir ancakrutin kullanımını önermek için yeterli kanıt yoktur. • Astım olmayan kistik fibrozisli hastalarda, akciğer fonksiyonlarını iyileştirme ya da alevlenmeleri azaltmakamacı ile rutin inhale kortikosteroid kullanımı önerilmemektedir. • Astım ve ABPA olmayan KF li hastalarda akciğer fonksiyon testlerini iyileştirmek ve alevlenmeleri azaltmak amacı ile oral kortikosteroid kullanımı önerilmemektedir. • Çalışma ve hasta sayısının azlığı nedeni ile KF’li 6yaş ve üstü hastalar için akciğer fonksiyonundaki kaybı yavaşlatmak amacı ile lökotrien antagonistlerinin uzun süreli kullanımı ile ilgili kanıtlar yetersizdir. • KF’li hastalar için akciğer fonksiyonundaki kaybı yavaşlatmak amacı ile uzun süreli kromolin kullanılması ile ilgili kanıtlar yetersizdir.KF’li hastalarda kronik beta-2 agonist kullanımı solunum fonksiyon testlerinde iyileşme sağlamaktadır. Kısa süreli ve aralıklı kullanılan beta-2 agonistlerinnet yararında bronkodilatör etkileri yanındave mukosileyer klirensi arttırıcı etkileri de katkı sağlar. Ancak sürekli ve uzun süreli kullanımlarının faydalı olması konusunda yeterli kanıt mevcutdeğildir. •İpratropium bromidin uzun süre kullanımının solunum fonksiyonlarını düzeltici etkisine yeterli ve netbir sonuç yoktur. Ancak kısa süreli ve aralıklı kullanılabilir. • KF’li hastalarda metilksantinlerin kullanımın ve yararlı etkilerinin olduklarına ait yeterli kanıt yoktur. |
|
Kistik Fibroziste Akciğer Komplikasyonları ÖNEMLİ NOKTALAR • Kistik fibroziste kor pulmonale, ilerleyici akciğer hasarına bağlı olarak gelişen kronik hipoksiye sekonder olarak ortaya çıkar. • Bu nedenle, hastalarda kronik hipoksiyi erkendentanımak ve tedavi etmek, kor pulmonaleyi önlemek açısından çok önemlidir. • KF’te pulmoner hipertansiyonun klinik bulgularının tanımlanması pulmoner hastalığın semptomlarının ön planda olması nedeniyle zor olabilir. • Pulmoner hipertansiyonun klinik veya ekokardiografikbulgularına sahip KF’li hastalarda tedavi persistanhipoksemiyi azaltmak için oksijen, altta yatanhastalığın antibiotik, fizyoterapi ve dornaz alfa ileyoğun medikal tedavi ve beslenme desteğini kapsamaktadır. • Oksijenin erken kullanılması klinik sonuçları düzeltir, pulmoner hipertansiyonu azaltır ve KF’de yaşam kalitesini arttırır. • Spontan pnömotoraks KF’in sık görülen bir komplikasyondur. • Hafif pnömotoraksı olan hastalarda konservatif yaklaşım (sadece gözlem, nazal oksijen veya ince kateterleaspirasyon) yeterli olabilir, ancak KF’li hastalarda bu yaklaşım genellikle başarısızlıkla veya nüksle sonuçlanır. • Hava kaçağı devam eden ya da nüks olan hastalarda plörodezis önerilir. • Cerrahi plörodezis en etkili yöntem olmakla beraber,eğer hasta cerrahiyi tolere edemezse kimyasal plörodezis uygulanmalıdır. Pnömotoraks riskini arttıran klinik durumlar: • Pseudomonas aeruginosa ile kronik kolonizasyon • Burkholderia cepacia ile kronik kolonizasyon • Alerjik Bronkopulmoner Aspergillozis • FEV1 değerinin beklenen değerin %40’tan az olması • Gastrostomi tüp ile beslenme • Pankreas yetmezliği • Yoğun hemoptizi Hemoptizi, KF’li hastalarda sık görülebilen bir komplikasyonudur ve genellikle havayolu duvarının enfeksiyonlar nedeniyle harabiyete uğraması sonucu ortaya çıkar. • Hempotizi sıklıkla hafif şiddette olmasına rağmenağır şiddette de olabilir. Böyle bir durumda solunumyolu obstrüksiyonu ya da hipotansiyon gibi hayatı tehdit eden durumlar ortaya çıkabilir. • Hemoptizinin erken dönemde ve uygun tedavisi,ortaya çıkabilecek mortaliteler açısından önemlidir. Hemoptizi de tedavi Hafif şiddette Hemoptizi:Alevlenmeye eşlik ettiği düşünülüyorsa uygun antibiyotiktedavisi başlanmalıdır.Koagulasyon testleri yapılmalı, gerekirse K vitaminiverilmelidir. Orta şiddette Hemoptizi:Hastaneye yatırılmalı ve koagulasyon testleri yapılmalıdır. Tikarsilin gibi penisilin deriveleri, salisilat yada nonsteroidanti-inflamatuvar ajanlar gibi koagulasyonu etkileyecek medikal tedavi uygulaması varsa kesilmelidir. Kanamayı arttırabileceği için göğüs fizyoterapisine ara verilmelidir, inhale ilaçlar kesilebilir. Uygun antibiyotik tedavisi başlanmalı, SaO2 izlemine göre gerektiğinde oksijen verilmelidir. Ağır şiddette Hemoptizi:Oksijen verilmeli, hangi tarafın kanadığı biliniyorsa o taraf alta gelecek şekilde hasta yatırılmalıdır. Vazopressin yada terlipressin gibi pitressin deriveleri Kullanılır (Terlipressin; 2 mg IV başlanıp, 72 saatboyunca her 4-6 saatte bir 1-2 mg IV). Sıvı retansiyonu gelişmiş ise diüretik uygulanmalıdr. Tranexamic asit (oral 40-90 mg/kg/ gün, 3 doza bölünerek, maksimal 1500 mg) uygulanır. Hipotansiyon ve hemotokritte anlamlı düşme varsakan transfüzyonu yapılır. Kanama devam ederse en kısa zamanda bronşiyal embolizasyon planlanır. Embolizasyon başarılı olmaz ise entübasyon vebalon kateterle endobronşiyal tamponad yapılması ya da bronşiyal arter ligasyonu ya da kanayan lobun rezeksiyonu gerekebilir. |
|
Bakteri |
Antibiyotik |
Çocuk dozu (Günlük) |
Erişkin dozu (Günlük) |
|
Staphylococcus aureus |
Sefazolin Flukloksasilin* Nafsilin* Fusidik asit Klindamisin |
120 mg/kg, 3 dozda IV 100-200 mg/kg 3-4 dozda PO,IV 100-200 mg/kg 4 dozda, IV 25-50 mg/kg 2-3 dozda PO 20-40 mg/kg, 2-4 dozda PO,IV |
3 gr, 3 dozda IV 8-12 gr, 3-4 dozda PO, IV 8 gr, 4 dozda IV 1.5-3gr / 3-4 dozda PO 1.2-2.4gr, 2-4 dozda PO, IV |
|
MRSA |
Vankomisin Linezolid
|
40mg/kg 2-4 dozdaIV 10 mg/kg (5 yaş altında), 20 mg/kg 5 yaş üzerinde 2 dozda PO, IV |
2 gr, 2-3 dozda IV 1200 mg, 2 dozda PO, IV |
|
Haemophilus influenzae |
Amoksisilin Amoksisilin-klavulanik asit Sefuroksim aksetil Azitromisin Klaritromisin |
50-100 mg/kg, 3 dozda PO 50-100 mg/kg, 3 dozda PO 20-30 mg/kg, 2 dozda PO 10 mg/kg, tek doz PO 15 mg/kg, 2 dozda PO,IV |
1500 mg, 3 dozda PO 1500 mg, 3 dozda PO 1000 mg, 2 dozda PO 500 mg, 1 dozda PO 1000 mg, 2 dozda PO, IV |
|
Pseudomonas aeruginosa |
Seftazidim Piperasilin İmipenem Meropenem Aztreonam Tobramisin Amikasin Siprofloksasin
Sefepim |
150-200 mg/kg 3 dozda IV 400 mg/kg 4 dozda IV 50-100 mg/kg 4 dozda IV 60-120 mg/kg 3 dozda IV 150 mg/kg 3 dozda IV 10 mg/kg 1-3 dozda IV 20-30 mg/kg 3 dozda IV 20-30 mg/kg 12 saatte bir PO,IV
100-150 mg/kg, 2-3 dozda IV |
6-9 gr, 4-6 dozda IV 12 gr, 4-6 dozda IV 2-4 gr, 4 dozda IV 3-6 gr, 3 dozda IV 6 gr, 3 dozda IV 9-12 mg/kg, 3 dozda IV 15 mg/kg, 3 dozda IV 800 mg, 2 dozda IV 1000-1500 mg, 2 dozda PO 4-6 gr, 2-3 dozda IV |
|
Burkholderia cepacia |
Meropenem Minosiklin** Amikasin Seftazidim Kloramfenikol TM/ SMX |
120 mg/kg 3 dozda IV 4 mg/kg; 2 dozda PO, IV 20-30 mg/kg 3 dozda IV 10 mg/kg, tek doz PO 60-80 mg/kg 4 dozda IV 10-20 mg/kg trimetopim 2 dozda PO,IV |
3-6 gr, 3 dozda IV 200 mg, 2 dozda PO, IV 15-22,5 mg/kg, 3 dozda IV 6-9 gr, 4-6 dozda IV 60-80 mg/kg, 4 dozda IV 8-10 mg/kg trimetopim 2 dozda PO,IV |
|
Stenotrophomonas maltophilia |
TM/ SMX Aztreonam Tikarsilin/klavulanat |
10-20 mg/kg trimetopim 150-250 mg/kg 3 dozda IV 200-300 mg/kg, 4-6 dozdaIV |
8-10 mg/kg trimetopim 6 gr, 3 dozda IV 12 gr, 4 dozdaIV |
|
Achromobacterxylooxidans |
Kloramfenikol Minosiklin** Siprofloksasin |
60-80 mg/kg 4 dozda IV 4 mg/kg; 2 dozda PO, IV 20-30 mg/kg 12 saatte bir PO,IV |
60-80 mg/kg, 4 dozda IV 200 mg, 2 dozda PO, IV 800 mg, 2 dozda IV 1000-1500 mg, 2 dozda PO |
Tablo:. KF’te kullanılan inhale antibiyotikler ve günlük dozları
|
Antibiyotik |
Doz |
|
Tobramisin
Gentamisin
Kolistin |
Koruyucusuz (TOBİ)® 2X 300 mg IV formu 2X80-160mg Kronik kolonizasyon tedavisinde 1 ay verip, 1 ay ara verilerek yapılan 6 aylık tedavi 1 kürdür
IV formu <5 yaş, 2X40 mg 5-10 yaş, 2X 80mg >10 yaş, 2X160 mg
2-3 X 1-3 milyon Ünite 2 yaş < çocuklar için; 2X 500.000-1 milyon Ünite 2 yaş > çocuklar, erişkinler 2X1-2 milyon Ünite
|
Tablo: Viral akciğer enfeksiyonlarında kullanılan ilaçlar
|
Virus |
Antiviral |
Çocuk dozu (günlük) |
Eri��kin dozu (günlük) |
|
İnfluenza
CMV |
Oseltamivir
Zanamivir
Gansiklovir |
≤15 kg; 60 mg, 2 dozda PO 16-23 kg; 90 mg; 2 dozda PO 24-40 kg;120 mg; 2 dozda PO ≥40 kg; 150 mg,2 dozda PO
>7 yaş; 10 mg, 1-2 dozda inhalasyonla
10 mg/kg, 2 dozda iv |
150 mg, 2 dozda, PO
10 mg, 1-2 dozda inhalasyonla
10 mg/kg, 2 dozda iv |
Kistik Fibrozisde Kronik Kolonizasyon Tedavisi ve İnhale Antibiyotikler
Kistik Fibrozisde Antibiyotiklerin Genel Kullanım İlkeleri
|
ÖNEMLİ NOKTALAR • Kistik fibroziste (KF) antibiyotik tedavisinin amaçları belirli bir mikroorganizma ile enfeksiyonu önlemek, enfeksiyonun erken aşamasında mikroorganizmaları ortadan kaldırmak, akciğerde akut alevlenmeyi tedavi etmek ve hava yollarında kronik olarak bulunan mikroorganizmaların üremesini baskılamaktır. • Antibiyotik tedavisi genellikle solunum yolu kültürlerinde üretilen mikroorganizmanın kültür ve antibiyotik duyarlığı sonuçlarına dayanılarak verilir. • Pseudomonas aeruginosa ile olan akciğer enfeksiyonlarının tedavisinde direnç gelişimini azaltmak ve bakterileri öldürmede sinerjistik etkiyi sağlamak amacıyla genellikle iki antipsödomonal antibiyotik kullanılır. • KF’te antibiyotikler oral, IV ya da inhalasyonla verilebilir. • Hastalar IV tedavilerinin tümünü veya bir kısmını evde de alabilirler. • KF’li hastaların balgamlarında yeterli yükseklikte tedavi dozlarına ulaşmak için oral ya da IV antibiyotiklerin genellikle yüksek dozlarda verilmesi gereklidir. • Tedavi süresi, hafif pulmoner alevlenmede en az 10 gün, daha ağır olanlarda ise en az iki hafta olmalıdır. |
Kistik Fibroziste İnhalasyon Tedavisi
|
ÖNEMLİ NOKTALAR • KF’te inhalasyon tedavisi nebülizerler, ölçülü dozinhalerler ve kuru toz inhalerler ile verilebilir. •İlaçların çoğu nebulizerler ile verilir; en sık kullanılanlarultrasonik ve jet nebulizerlerdir. •İlaçların hangi yolla verileceği, ilaca ve hastanın özelliklerinegöre karar verilmelidir. •İnhalasyon yöntemi konusunda personel ve hastaçok iyi eğitilmelidir. |
Kistik Fibroziste Mukolitik Tedavi
|
ÖNEMLİ NOKTALAR • 6 yaş ve üzerinde olan, asemptomatik veya hafif hastalığı olan KF hastalarında dornaz alfanın uzun süreli kullanımı önerilir. • 6 yaş ve üzerindeki orta ve ağır akciğer hastalığı olan KF hastalarında, solunum fonksiyonlarının düzeltilmesi ve alevlenmelerin önlenmesi için dornazalfanın kronik kullanımı önerilir. • Dornaz alfanın, balgam viskozitesini azalttığı, hatta erken dönemde başlanmasının, hastaların beslenme durumlarını düzelterek solunum fonksiyonlarını düzelttiği ve akut pulmoner alevlenme sayısını azalttığı için, hafif, orta ve ağır akciğer hastalığı olan KF hastalarında kullanılması önerilir. • Dornaz alfa tedavisi ile FEV1’de hızı düzelmenin yanısıra solunum fonksiyonlarında kötüleşme hızının azaldığı gösterilmiştir. • Öncesinde bronkodilatör verilerek HS inhalasyon tedavisi, KF hastalarında ucuz, etkili ve güvenli bir tedavi yöntemidir. • Kullanımı solunum fonksiyonlarında orta derecelibir etki ve akut alevlenmelerde azalma ortaya çıkartmaktadır. %7’lik HS tedavisinin, %3’lük HS’egöre daha az yan etkisi olduğu ve daha etkili olduğu bilinmektedir, ancak piyasada bu formu bulunmamaktadır. • Ağır akciğer hastalığı olan hastalarda, bronkospazmriski ve ağır hastalıkta etkisiz olduğu gösterildiği için çok dikkatli kullanılmalıdır |
Kistik Fibrozisde Antiinflamatuar Tedavi
|
ÖNEMLİ NOKTALAR • KF’li 6 yaş ve üstü, FEV1 değeri %60’dan fazla olanhastalarda akciğer fonksiyonundaki kaybı önlemek amacı ile uzun süreli ibuprofen kullanılabilir ancak rutin kullanımını önermek için yeterli kanıt yoktur. • Astım olmayan kistik fibrozisli hastalarda, akciğerfonksiyonlarını iyileştirme ya da alevlenmeleri azaltmak amacı ile rutin inhale kortikosteroid kullanımı önerilmemektedir. • Astım ve ABPA olmayan KF li hastalarda akciğer fonksiyon testlerini iyileştirmek ve alevlenmeleri azaltmak amacı ile oral kortikosteroid kullanımı önerilmemektedir. • Çalışma ve hasta sayısının azlığı nedeni ile KF’li 6yaş ve üstü hastalar için akciğer fonksiyonundaki kaybı yavaşlatmak amacı ile lökotrien antagonistlerinin uzun süreli kullanımı ile ilgili kanıtlar yetersizdir. • KF’li hastalar için akciğer fonksiyonundaki kaybı yavaşlatmak amacı ile uzun süreli kromolin kullanılması ile ilgili kanıtlar yetersizdir. |
Kistik Fibrozisde Bronkodilatör Kullanımı
|
ÖNEMLİ NOKTALAR •KF’li hastalarda kronik beta-2 agonist kullanımı solunum fonksiyon testlerinde iyileşme sağlamaktadır. Kısa süreli ve aralıklı kullanılan beta-2 agonistlerinnet yararında bronkodilatör etkileri yanında ve mukosileyer klirensi arttırıcı etkileri de katkı sağlar. Ancak sürekli ve uzun süreli kullanımlarının faydalı olması konsunda yeterli kanıt mevcut değildir. •İpratropium bromidin uzun süre kullanımının solunum fonksiyonlarını düzeltici etkisine yeterli ve net bir sonuç yoktur. Ancak kısa süreli ve aralıklı kullanılabilir. • KF’li hastalarda metilksantinlerin kullanımın ve yararlı etkilerinin olduklarına ait yeterli kanıt yoktur. |
Kistik Fibrozisli Hastalarda Non-invaziv Mekanik Ventilasyon
|
ÖNEMLİ NOKTALAR • KF’li hastalarda akut ve kronik solunum yetersiziliklerinin tedavisinde NonİnvazivMekanikVentilasyon (NİMV) genellikle iyi tolere edilmektedir. • NIMV’un KF’li hastalarda solunum fonksiyon testleri,egzersiz toleransı, yaşam kalitesi, gaz değişimi vehava yolu klirensi üzerine olumlu etkileri vardır. • NIMV’un KF’li hastalarda akut pulmoner alevlenmeler ve hastalık progresyonu üzerine etkisi kesin değildir ve uzun dönem kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. |
Sonuç olarak kistik fibrozis hastaları her yaşta değişik bulgularla doktora müracaat edebildikleri gibi bu bulgular tam tanı almadan da çevremizde bulunabilirler. Bu nedenle de eczacılarımız bu hastalığı bildikleri zaman şüphelendikleri vakalarda tanı için yol gösterici olabilirler ve böylece her aşamada bir çocuğun daha iyi ve daha uzun yaşamasına katkıda bulunabilirler. Yine bu hastalıkta kullanılan enzim, vitamin, inhaler tedavilerin tam ve doğru uygulamasının eczacı tarafından da bilinmesi kullanılan tedavinin etkinliğinin artması ve kullanımının daha iyi denetlenmesine yardımcı olur. Unutmamak gerekir ki bu hastalar bu ilaçları hayatları boyu kullanacaklarından bıkkınlık ve zaman zaman umursamazlık kaçınılmaz olmaktadır. Tüm bu nedenlerle bu hastalara göstereceğiniz ilgi ve hastalığın tanınıp yaygınlaşması ve tedaviye vereceğiniz destek için şimdiden size çocuk göğüs hastalıkları uzmanları olarak teşekkür ediyoruz.
Bundan sonra kistik fibrozis tarama programına alındığından daha sık bu hastalıkla karşılaşma ve bu çocuklara yardımcı olma imkanınız var. Bu uzun yolda sizin yardımlarınız da bu hastaların hayatını kolaylaştıracak ve güzelleştirecek diye düşünüyorum.
