Ecz. Şakir Açıkgöz
Yozgat Eczacı Odası Başkanı
YASAL ACILARIMIZIN GİDEREK EVCİLLEŞMESİ – IV
Türk edebiyatında kuralların ve kalıpların yıkıldığı, anlamın kelimelerin arkasına saklandığı o meşhur akımları bilirsiniz. Fecr-i Âti, "Sanat şahsi ve muhteremdir" diyerek her şeyi kişisel bir yoruma bağlamıştı. Yıllar sonra İkinci Yeni çıkageldi; mantığı, alışılagelmiş dildeki bütün kuralları yerle bir edip, kelimelere sözlükte bile olmayan yeni, soyut ve kapalı anlamlar yükledi. Garip akımı ise sokaktaki adamın sıradan dertlerini, en sarsıcı ironisiyle yüzümüze çarptı.
Bugünlerde Sağlık Uygulama Tebliği’ni (SUT) ve Medula ekranından yansıyan o tuhaf kesinti mesajlarını okurken, kendimi bir hukuk metni değil de sanki bu sürrealist edebi akımların yepyeni ve çok daha karmaşık bir antolojisini okuyormuş gibi hissediyorum.
Öyle bir bürokratik akımın içindeyiz ki; Fecr-i Âti'nin o meşhur "Sanat şahsi ve muhteremdir" ilkesi, SGK komisyonlarında evrim geçirip "Karar reçeteye spesifik ve muhteremdir" şekline bürünmüş durumda. İkinci Yeni’nin o mantık sınırlarını zorlayan, anlaşılmaz ve kapalı imgeleri; bugün miligramlara, prospektüs satır aralarına, eczacının göremediği ICD-10 kodlarına ve kime göre belirlendiği meçhul uzmanlık kotalarına gizlenmiş. Bizler ise tıpkı Garip akımının o nasırından çeken Süleyman Efendi'si gibi, bankonun arkasında kendi trajikomik gerçeğimizle baş başa bırakıldık.
"Yasal Acılarımızın Giderek Evcilleşmesi" serimizin bu dördüncü yazısında, işte bu bürokratik şiirselliğin (!) sahada yarattığı o ağır nesre, yani acı gerçeklere dönüyoruz. Mantığın kafiyesinin bozulduğu, kuralların her bölgede farklı bir aruzla okunduğu o meşhur SUT antolojisinin yeni sayfalarını aralamaya yine en can alıcı farklı bir mısrası ile başlayalım…
1.Ah Fosfomisin, Vah DMAH
Süleyman Efendi’nin Nasırı ve Eczacının Bitmeyen Sınavı
Orhan Veli'nin o meşhur "Kitabe-i Seng-i Mezar" şiirini bilirsiniz. "Hiçbir şeyden çekmedi dünyada / Nasırından çektiği kadar..." diye anlatır Süleyman Efendi'nin derdini o muazzam Garip akımı sadeliğiyle. Biz eczacılar da bugün tam olarak bu dizedeki ruh halindeyiz ve açıkçası "Hiçbir şeyden çekmedik şu fosfomisin ve DMAH'tan çektiğimiz kadar!" diyecek noktaya gelmiş bulunuyoruz.
Sayın yetkililere çok net, insani ve bir o kadar da mesleki bir sorum var: Bu ilaçlar nasıl bir suç işledi, size ne yaptı? Fosfomisin ya da DMAH (Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin) grubu ilaçların formülleri mi değişti? Yoksa bizim gözden kaçırdığımız, dünya literatürüne geçen ve tıbbın temelini sarsan çok önemli bir makale mi yayımlandı? Bir gecede, durmadan icat edilen bu yeni kuralların gerekçesini bu sefer sadece bedel ödeyen eczacılar adına değil, şifa bekleyen vatandaşlarımız adına da soruyorum: Neden, neden, neden?
Bir ilacın ödeme kuralı elbette ki değişebilir. Yeni bir tıbbi gelişme olur, Bilim Kurulu'nu toplar, tartışır ve "Şu bilimsel gerekçelerle kuralı güncelledik" dersiniz. Başımız gözümüz üstüne. Ama elinize kağıt kalem alıp; "Bugün bu 3 ay kullanılsın, adı da başlangıç tedavisi olsun, sadece şu uzmanlar yazsın" deyip, birkaç ay sonra "Yok biz bunu beğenmedik, bu 6 ay olsun, hekimler de aynı masada otursun ama şu uzman masada olmasın" mantığıyla yapboz oynamak sağlık yönetimi ciddiyetiyle nasıl bağdaşır?
Hele bir "akut sistit" vakası var ki, evlere şenlik. Dünya literatüründe "N30.0" koduyla tanımlanmış net bir "Akut Sistit" hastalık tanısı var. Fakat bizim idaremiz bunu yeterli görmüyor, teşhisin önüne mutlaka "komplike olmayan" ibaresinin eklenmesini istiyor. Yahu koca sistemde bir kişi çıkıp da "Komplike olmayan akut sistit, zaten akut sistitten daha komplike bir durum değildir" diyemedi mi? İcat edilen bu yepyeni teşhis, dünya literatüründeki hangi ICD-10 koduna dayanmaktadır? Bunun bilimsel açıklaması nerededir?
İşin aslı, bu bürokratik inatlaşmanın ve kelime avcılığının çok daha basit bir yöntemi var. Sayın yetkililerden tek ricamız şudur: Lütfen açıkça "Biz bu ilaçları artık ödemiyoruz" deyin, hepimiz bu eziyetten kurtulalım. Eczacının durduk yere, sırf ekranda istenen bir kelime eksik diye çöp olan tek bir 1 TL'ye bile artık tahammülü kalmamıştır. Yapılan kesintiler bir milli servet kaybıdır; onca meslektaşımızın alın terinin ve emeğinin yok edilmesidir, yazıktır, günahtır. Ben de bugün, hiçbir şeyden belki bu kadar dertlenmedim fosfomisin’den dertlendiğim kadar diyerek, Garip akımının o büyük şairinin ruhuna selamlarımı iletiyorum.
2. Üst İtiraz Komisyonlarında Şans Usulü Adalet ve Reçeteye Spesifik Karar Çıkmazı
Düşünün ki, çok yakın bir meslektaşınızla aynı ilacın, aynı SUT kuralından, harfi harfine aynı gerekçeyle kesintiniz var. İkiniz de en doğal yasal hakkınızı kullanıp, hazırladığınız birebir aynı savunma metinleriyle Üst İtiraz Komisyonu'na başvuruda bulunuyorsunuz. Aylar süren bekleyişin ardından komisyon sonuçlanıyor ve ikinize de birer e-posta düşüyor. O da ne? Birinizin ekranında "Kesintiniz iptal edilmiştir" yazarken, diğerinizin ekranında "Kesintinin devamına karar verilmiştir" ibaresi duruyor.
Ama nasıl olur? Kişiler farklı olsa da ilaç aynı, raporlar aynı, kesinti gerekçesi aynı, ortadaki SUT metni tek ve aynı... Fakat çıkan karar siyah ile beyaz kadar birbirinden farklı! Sonra aranızda konuşurken biriniz giden emeğinin üstüne bir bardak soğuk su içerken, diğeriniz adeta piyangodan ikramiye çıkmışçasına kendini şanslı hissediyor. Hukukun ve kuralın üstünlüğüne güvenmek yerine, "Keşke benim dosyam da o iptal kararı veren heyetin önüne düşseydi" diyerek hayıflandığımız bu durumun adını ben inanın koyamıyorum. Evrensel hukuk ilkeleri başta olmak üzere, hukukun hiçbir dalındaki hiçbir kural ve kaideye uymayan bu çifte standart, eczacının adalete olan inancını temelden sarsmaktadır. Kurum acilen bu şans usulü yaklaşımdan vazgeçmeli ve eczacıları kendi içindeki yorum farklılıklarının kurbanı yapmaktan korumalıdır.
Bu noktada değinmek istediğim ve aklımla alay edildiğini hissettiğim en can alıcı detay ise, üst komisyon kararlarının en altına iliştirilen o meşhur cümledir: "Bu karar reçeteye spesifik bir karardır.”
Bir ilacın ödeme kuralına ilişkin verilen genel bir idari kararın "spesifik" olmasını en başından beri anlayabilmiş değilim. Elbette iki hastanın aynı teşhisi alsa bile tedavi süreçleri farklı olabilir. Fakat kullanılan ilaç mevcut kural ve şartlara uyuyorsa, ortada yoruma açık olmayan tek bir SUT metni varken neden verilen karar sadece o reçeteye özgü kalıyor? Neden aynı haksızlığı yaşayan bir sonraki eczacı için emsal teşkil edip hukuki bir güvence sağlamıyor?
Eğer durum gerçekten iddia edildiği gibiyse, aklımıza gayriihtiyari şu çözüm geliyor: O zaman Medula sistemini tamamen kişiselleştirelim! Her bir hastanın genetik yapısı, gen kodları, hücre haritası ve bireysel tedavi protokolleri ayrı ayrı Medula’ya yüklensin. Sistem reçeteyi girer girmez "Ben bu kişinin genetiğine göre bu ilacı ödemem" desin. İşte ancak o zaman kararların kişiye ve reçeteye spesifik olduğuna hak verebiliriz. Fakat her şey aynı, metin aynı, kural aynı iken; çıkan kararın sadece o reçeteye hapsedilmesi ve bir sonraki benzer vakayı bağlamaması hiçbir sözleşme mantığına ve hukuk normuna uygun değildir.
3. Yazılı Olmayan Kuralların Teamüle Dönüşmesi
Kitabe-i Prospektüs ve Hekimle Karşı Karşıya Kalan Eczacı
Bir diğer konumuzda elimizde maalesef yazılı bir metni olmayan, SUT'ta açıkça yer almayan, fakat idarenin zorlamasıyla zaman içinde "teamül" haline dönüştürülen görünmez kurallar silsilesi var. SUT metninde karşılığı olmayan bazı ilaçların ödemelerinde, aniden prospektüs bilgilerinin temel alınmaya başlanması, eczacının önüne kurulan en büyük bürokratik tuzaklardan biridir.
Bunun en can yakıcı bir örnekle anlatmak gerekirse; romatoid artrit teşhisinde kullanılan anti-TNF grubu ilaçları örnek verebiliriz. Zannediyorum ki bu gruptaki ilaçlar için "Metotreksat" kombinasyonu eksikliğinden dolayı kesinti yemeyen, canı yanmayan hiçbir meslektaşımız kalmamıştır. Şimdi aklımıza şu soru gelip bağdaş kuruyor ve diyor ki? Sağlık Uygulama Tebliği'nin ilgili maddesinde böyle bir kombinasyon kuralı açıkça yazmıyorken, neden bir anda prospektüs esas alınarak eczacıya kesinti yapılmaktadır?
Halbuki ilacın "ön kullanım şartları" (Örnek: Biri methotrexat olmak üzere en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı, en az üçer ay kullanmış olmasına rağmen vb.) SUT’ta gayet net bir şekilde tanımlanmıştır; hastanın daha önce hangi grup ilaçları kullanıp kullanamayacağı satır satır belirtilmiştir. Madem kurum bu ilacın ödenmesini kesin bir şarta bağlamak istiyor, o SUT metnine "Kurum tarafından Metotreksat ile kombinasyonu halinde karşılanır" ibaresini yazmak bu kadar mı zordur? Bu basit, tek cümlelik şeffaf kural bilerek yazılmayarak, neden eczacıya adeta bir mayın tarlası bırakılmaktadır?
İşin daha da trajikomik boyutu, bu yazılı olmayan kuralın hekim-eczacı ilişkisinde yarattığı tahribattır. Eczacı kesinti korkusuyla hekimi arayıp raporun düzeltilmesini talep ettiğinde, hekim haklı olarak açıp Tebliğ'i okumakta ve "Burada böyle bir şart yok, dolayısıyla bu tedaviyi veya ibareyi eklemeye gerek de yok" diyerek raporu düzeltmekten imtina etmektedir. Kendi yazdığı SUT'u okuyan hekimin bile göremediği bir kuraldan dolayı, ortadaki tüm iletişimsizliğin ve maddi kaybın faturası neden yine eczacının sırtına yüklenmektedir?
Tebliğin hiçbir yerinde "SUT'ta yazmayan durumlarda prospektüs kısıtlamaları SUT kuralı sayılır" gibi genel geçer bir üst hüküm bulunmamaktadır. Kurumun bu çifte standartlı yaklaşımı acilen çözülmelidir. Kurum, bir ilacın ödeme şartlarına "ön kullanım şartını" nasıl SUT'a yazarak ekliyorsa; kombinasyon zorunluluklarını da idari bir tuzak olmaktan çıkarıp acilen SUT metnine eklemelidir. Eczacı, hekimin yazmadığı ve Kurumun SUT'a koymadığı kuralların bedelini cebinden ödemek zorunda bırakıldığı bu cendereye daha fazla mahkum edilmemelidir.
4. Miligramlara Gizlenen Mantıksızlık
Pratisyenden Uzmana Zorunlu SUT Kuralları
SUT’un hukuki bir metin olduğunu biliyoruz ve bir sağlık sisteminin kurallara dayanmasını elbette anlıyoruz. Ancak bu metnin içinde okuduğumuzda "Neden?" demekten kendimizi alamadığımız, mantığını bir türlü kavrayamadığımız öyle tuhaf kısıtlamalar mevcut ki; işin en garip tarafı bu tuhaflıkların üzerinden yıllar geçmesine rağmen inatla güncelliğini koruyor olmasıdır. Tıpkı yazının başında bahsettiğimiz o fosfomisin ve DMAH garabetinde olduğu gibi, burada da izahı olmayan bazı doz ve uzmanlık sınırlarıyla karşı karşıyayız.
Şimdi yetkililere, tamamen aklın, bilimin ve sahanın gerçekleri ışığında şu çok basit soruları sormak istiyorum:
Belki de sahada en çok reçete edilen, hepimizin ezbere bildiği Amoksisilin + Klavulanik Asit etken maddeli antibiyotiklerde; 200 mg ve 400 mg formları bir pratisyen hekim (aile hekimi) tarafından serbestçe yazılabiliyorken, 600 mg ES (Ekstra Güçlü) formları NEDEN sadece uzman hekim tarafından yazılabilmektedir? 400 mg yazabilen bir hekimin tıp diploması ve klinik yetkinliği, iş 600 mg’a gelince birdenbire yetersiz mi kalmaktadır? Enfeksiyon aynı enfeksiyon, hasta aynı hasta, etken madde aynı etken madde iken; aradaki bu doz farkını "uzmanlık" kıstasına bağlayan ve hastayı hastane koridorlarına mahkum eden bilimsel literatür nerededir?
Yine benzer bir şekilde, solunum yolu enfeksiyonlarında sıkça kullanılan Asetilsistein etken maddeli ilaçların 600 mg ve 900 mg formları pratisyen hekim tarafından rahatlıkla reçete edilebilirken; 1200 mg’lık formu neden ille de uzman hekim tarafından yazılmak zorundadır? 900 mg'lık bir balgam söktürücüyü yönetebilen bir hekimin, 1200 mg'lık dozu yönetemeyeceğini iddia etmek mantığa sığar mı?
SUT'un satır aralarına gizlenmiş bu anlamsız uzmanlık kotaları, hem hastayı bir kutu ilaç için birinci basamaktan hastanelere sürükleyerek sağlık sistemini gereksiz yere meşgul etmekte, hem de eczacıyı bankoda "Bunu aile hekimi yazamaz, uzman yazmalı" demek zorunda bırakarak hastayla karşı karşıya getirmektedir. Tebliğin bir hukuk metni olması, onun akıldan ve hayatın olağan akışından kopuk olmasını meşrulaştıramaz.
5. Gündemin Kıyısında Kalan Diğer, Diğer ve Diğer Gündemler
Aslında masaya yatırılacak, "bu kadarı da olmaz" dedirtecek o kadar çok görünmez kaza ve idari sorun var ki; hangisine değinsek diğeri eksik kalıyor. Kısaca sormak isterim: İlaç etken madde kodu Kurum tarafından ısrarla tanımlanmayan, örneğin enteral beslenme solüsyonları gibi hayati ürünlerdeki sistem boşlukları yüzünden eczacının haksız yere havaya uçan milyonlarca lirasını kime, nasıl izah edeceğiz? Ya da ilacı hastaya şifa niyetine verdikten aylar sonra, Kurumun "sonradan" aklına esip kurduğu bir algoritmaya takıldığı için geriye dönük yapılan o acımasız reçete kesintilerini hangi adalet terazisine koyacağız? Belki de vefat eden bir hastanın ödenmemiş yüzde katılım payının bile, akıl almaz bir şekilde geride kalan eczacının borç hanesine yazılmasındaki o trajikomik adaletsizliğini artık konuşmalıyız.
Ve tüm bunların üzerine, boynumuzda Demokles'in kılıcı gibi sallanan o meşhur SGK Protokolü 6.1. maddesini nereye koyacağız? "Suç teşkil eden fiillerin tespiti halinde Cumhuriyet Savcılığına suç duyurusunda bulunulur" diyen o keskin cümlenin gölgesinde; tamamen idari boşluklardan, SUT karmaşasından veya sistemsel eksikliklerden doğan olayların her an bir "kriminal" vakaya dönüştürülme tehdidini ensemizde hissetmek, mesleğimizin onurunu ne kadar yaralıyor, farkında mısınız?
Evcilleşen Acıları Birlikte Tedavi Etme Vakti
"Yasal Acılarımızın Giderek Evcilleşmesi" yazı dizimizin sonuna gelirken, niyetimizin asla kurumları yıpratmak veya masanın iki tarafı arasında bir cepheleşme yaratmak olmadığını daha önceden de vurguladığım gibi üzerine basa basa şimdi de özellikle vurgulamak isterim. Bizler SGK, Sağlık Bakanlığı ve eczacılar olarak aslında aynı geminin içindeyiz. Devletimizin bütçesini koruma gayretini elbette anlıyor, devasa bir sağlık sisteminin işlemesi için SUT gibi bir kurallar bütününe ihtiyaç duyulduğunu da çok iyi biliyoruz.
Fakat temel sorunumuz; masada alınan veya kağıda dökülen kuralların, eczane bankosundaki pratik hayata yansıdığında yarattığı o öngörülemez tahribattır. Bugün geldiğimiz noktada biz eczacılar; asıl enerjimizi hastamıza danışmanlık yapıp şifa dağıtmaktan çok, sonu gelmez bürokratik şifreleri çözmeye, eksik ICD kodlarını tamamlatmaya veya pratisyen-uzman hekim arasındaki anlaşılamaz miligram kısıtlamalarını hastamıza izah etmeye harcar hale geldik. Oysa bizler enerjimizi Medula’nın arka planındaki eksikliklerle veya geriye dönük sürpriz kesintilerle boğuşmak için değil, halk sağlığına katkı sunmak için kullanmak istiyoruz.
Yazı dizimiz boyunca bahsettiğimiz fosfomisin garabeti, üst komisyonlardaki yorum farklılıkları, enteral beslenmelerdeki mağduriyetler, geriye dönük algoritmalar veya protokoldeki ağır ceza maddelerinin yarattığı tedirginlik... Bunların hiçbiri çözülemeyecek, sorunlar değildir. Hatta öyle ki bir tek bir basit bilgisayar kodu ile çözülecek sorunlarımız var. Karşılıklı diyalog, sahanın gerçeklerine kulak verme ve ortak akıl ile aşılamayacak hiçbir bürokratik engel yoktur.
Orhan Veli'nin Süleyman Efendi'si nasırına nasıl zamanla alışıp onu hayatının normal bir parçası gibi kabullendiyse; biz de idari zorluklara "yapacak bir şey yok" diyerek alışmak, bu sorunları kanıksayarak yasal acılarımızı "evcilleştirmek" istemiyoruz. Çünkü biz bu hatalara alıştıkça yorulan sadece eczacılar olmuyor; yorulan bizzat sağlık sistemimizin kendisi ve şifa bekleyen vatandaşımız oluyor. Hatta farklı bir açıdan baktığında mahkeme kanalı ile devletimiz bu uygulamalardan çok ciddi zararlarla karşı karşıya kalıyor.
Bizler, nasırına alışıp kaderine razı olan Orhan Veli'nin Süleyman Efendi'si değiliz. Biz o bembeyaz önlüğü, sadece raflardan ilaç indirmek için değil; bilimin, aklın, hastanın ve emeğin savunucusu olmak için giydiğimizi beyan ederiz. Alın terimizin bürokratik boşluklarda buharlaşmasına, hastalarımızın kelime oyunlarıyla mağdur edilmesine ve meslek onurumuzun SUT satır aralarında yitip gitmesine alışmayacağız.
Gelin; bu acıları evcilleştirip görmezden gelmek yerine, şeffaf ve sürdürülebilir bir diyalog zemini kurarak masada beraberce tedavi edelim. Bembeyaz önlüklerimizin temsil ettiği şeffaflığı ve güveni, sistemin idari işleyişine de yansıtalım. Unutmayalım ki; sağlık bürokrasisi ile eczacı karşı karşıya değil, yan yana durduğunda bu sistem gerçekten kusursuz gerçekten daha güçlü olacaktır.
Bu Yazı Dizisi İçin Son Bir Söz ve Yürekten Bir Teşekkür
"Yasal Acılarımızın Giderek Evcilleşmesi" yazı dizimizin ilk bölümünden bu yana Türkiye'nin dört bir yanından arayan, destek mesajlarını ileten ve sahadaki sesimize ses katan tüm meslektaşlarıma sonsuz şükranlarımı sunuyorum. Çalan her telefon, okuduğum her mesaj bana şunu bir kez daha en derinden hissettirdi: Bizler eczane bankolarımızın arkasında yalnız değiliz; yaşadığımız o bürokratik yorgunluk, içimize attığımız sitem ve mesleğimize duyduğumuz o büyük sevgi hepimizin ortak paydası. Sizlerden gelen bu muazzam dayanışma ruhu, sadece yalnız olmadığımızı hatırlatmakla kalmıyor; masadaki sorunları ortak akılla, nezaketle ama tavizsiz bir duruşla çözebileceğimize dair umudumuzu ve mücadele azmimizi çok daha büyütüyor. Kaleme aldığımız her satırı kendi çığlığı sayan, sesimize nefes olan ve omuz omuza yürüdüğümüzü hissettiren her birinize yürekten teşekkür ederim. Birlikte, omuz omuza çok daha güçlüyüz.
Her şey gönlünüzce olsun.
Selam ve Saygılarımla…
Sözleşmede İade Usulü, Süreler, Yükümlülükler 
