Ecz. Şakir Açıkgöz
Yozgat Eczacı Odası Başkanı
Geri Ödeme Sistemi mi, Tedavi Protokolü mü?
Merhaba;
Uzun yıllardır Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) üzerine çalışan, bu sistemin matematiğini, kimyasını, edebiyatını yakından takip eden bir meslektaşınız olarak; SUT’un ülkemizde bir sağlık geri ödeme sistemi olduğu gerçeğinin zaman zaman unutulduğunu ve bazı durumlarda tedavi protokollerine müdahale eden bir mekanizma gibi kullanıldığını üzülerek gözlemlediğimi ifade etmek isterim.
Oysa bir ülkenin ilaç geri ödeme sisteminin temel görevi; vatandaşın bilimsel gerçeklere uygun, ayrılan bütçe kaynaklarının bilimsel veriler ışığında doğru ve etkin kullanımını sağlamaktır. Sistemin, tüm dünyada kabul görmüş bilimsel gerçeklerin gerisinde kalması, kendini süreç içerisinde yeterince güncelleyememesi mesleki açıdan kabul edilebilir bir durum değildir.
SUT’un Tarihsel Gelişimi ve Bugünkü Konumu
Sağlık Uygulama Tebliği karşımıza ilk olarak 2006 yılında Bütçe Uygulama Talimatı (BUT) olarak çıkmıştır. Zaman içerisinde çok ciddi evrim geçirmiş, yüzlerce güncelleme yapılmış ve ülkemizde adeta bir sağlık otoritesi haline gelmiştir. SUT’un zaman içerisindeki bu dönüşümünün faydaları olduğu kadar yan etkilerini de eczanelerimizde hissedilmiştir. Özellikle dünya üzerinde bilimsel otoritelerce ilan edilmiş bilimsel güncellemeleri çok geç referans alan veya almayan yaklaşımı, tanı ve tedavilerde farklı ve çelişkili yorumlara sebebiyet vermesi, hekimin tedavi protokolüne ve reçetelemesine müdahil olması ve hastaların ilaca ulaşımının kısıtlanması gibi sorunların da zaman içerisinde çığ gibi büyümesine engel olamamıştır.
Aslında sistemin, geriye dönüp bakıldığında, mantık çerçevesinde ve bilimsel verilerle uyumlu şekilde ilerlemesi beklenirken; birçok durumda çelişen tedavi uygulamaların sürdürülmesi, reçeteleme kurallarının özel şartlara bağlanması, ülke genelinde sağlık istatistiklerinin vatandaş düzeyinde gerçekle örtüşmeyen veriler üretmesine yol açmıştır.
Sağlık İstatistiklerinin Gerçekle Bağdaşmaması Ne Demektir?
İlk bakışta oldukça iddialı bir cümle olarak görülsede bu durumun ciddiyetle ele alınması ve üzerinde düşünülmesi gereken önemli bir eleştiri olduğunu özellikle vurgulamak isterim.
Peki bu değerlendirmeyi neye dayanarak yapıyoruz? Elimizde bunu destekleyen somut göstergeler var mı?
Lütfen hatırlayalım:
• Ülkemizde belirli dönemlerde pnömoni tanılarının olağan dışı artış göstermesi,
• Bazı ilaçların geri ödeme koşullarında zorunlu tutulan ICD-10 tanı kodlarının, bu ilaçların yaygın kullanıldığı dönemlerde belirgin biçimde artması,
• Geri ödeme kriterlerine uyum sağlayabilmek ve hastaların tedavilerinin sürdürülebilmesini temin edebilmek adına, hekimlerin klinik gereklilikten ziyade SUT zorunlulukları nedeniyle bu tanıları koymak durumunda kalmaları ve benzeri pek çok uygulama; sistemin yalnızca sağlık hizmeti sunumunu değil, aynı zamanda tanı ve istatistik üretim süreçlerini de dolaylı olarak yönlendirdiğini açıkça ortaya koymaktadır.
Sadece SUT kurallarına uyum sağlamak ve geri ödeme kapsamında bedelin karşılanabilmesini temin etmek amacıyla, klinik gerçeklikle tam örtüşmeyen tanıların hasta kayıtlarına yansıtılmak zorunda kalınması; ülke genelinde oluşturulan sağlık istatistiklerinin güvenilirliğini bugün bile sorgulatır hale getirmektedir.
Bilimsel Veriler ile SUT Arasındaki Kopukluk
Yukarıda anlatılan sorunlar sadece tanı ve ödeme mekanizmalarıyla sınırlı değildir. Bunun yanında, Sağlık Uygulama Tebliği’nin birçok noktada bilimsel verilerle açıkça çeliştiğini, uyumsuz olduğunu veya eksik kaldığını da görmekteyiz.
Sürekli gelişen, teknolojiyle birlikte çok ileri noktalara ulaşan bilimsel veri analizlerinin, ülkemizin geri ödeme kuruluşu tarafından hâlâ ağırlıklı olarak özellikle mali boyutuyla değerlendirilmesi; halk sağlığı açısından son derece kritik, biz eczacılar açısından ise mesleki sorumluluklarımızla bağdaşmayan önemli bir durumdur.
Peki Bu İddiaları Nasıl Ortaya Koyacağız?
Mevcut haliyle yürürlükte olan Sağlık Uygulama Tebliği’nin, hangi yönlerden dünya çapında kabul görmüş bilimsel otoriteler ve verilerle çeliştiğini, hangi ilaç tedavilerine doğrudan müdahil olunduğu hususlarını birkaç bölümden oluşan bir yazı dizisi ile ele almayı planlıyorum.
Bu yazı dizisinde özellikle şu başlıkları ayrıntılı şekilde değerlendireceğiz:
• Astım ve KOAH tedavisinde, tüm dünyanın bilimsel otorite olarak kabul ettiği GINA (Küresel Astım Girişimi) tedavi protokolleri ile SUT uygulamalarının hangi noktalarda çeliştiği,
• Çocuk ve yetişkinlerde malnütrisyon tanımının, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tanımlarına göre nasıl eksik veya yanlış yorumlandığı ve bu bağlamda enteral beslenme solüsyonları kullanan hastaların tedavilerinde oluşan sorunlar,
• WHO’nun enteral beslenme konusundaki yaklaşımı ile SUT uygulamalarının uyumsuzluğu ve özellikle Serebral Palsi hastalarının özel durumları,
• Bazı hastalıkların tedavisinde kullanılan yeni nesil biyolojik ajanların başlama ve kullanım protokollerindeki eksiklikler ile SUT’un bu tedavilere yaklaşım biçimi,
• Hepatit B tedavisinde bilimsel yaklaşımlar ile bu hastalıkta kullanılan ilaçların yazım ve reçeteleme kriterlerinin SUT verileriyle nasıl çeliştiği ve sahada nasıl sorunlara yol açtığı,
• İlaç reçeteleme kuralları, maksimum doz değerlendirme kriterleri, ilaç raporlama kriterleri gibi pek çok konunun, bilimsel tedavi protokolleri ile karşı karşıya geldiği noktalar ve sahada eczacı ile vatandaşın karşılaştığı sorun ve sonuçları.
Bu konuları yazı dizisi boyunca siz değerli meslektaşlarımla paylaşıyor olacağım.
Neden Bu Yazı Dizisi?
Bu yazı dizisinin amacının; herhangi bir kurumu, kişiyi ya da uygulamayı hedef almak olmadığını öncelikle açıkça beyan etmek isterim. Burada amaç bir suçlu ya da sorun bulmak değil; aksine bilimsel gerçekler ile geri ödeme politikaları arasındaki uyumsuzlukların, halk sağlığına ve sağlık sistemine olan etkilerini mesleki sorumluluk bilinciyle ortaya koymaktır.
Tam da bu noktada eczacı, saha uygulamaları açısından son derece kritik bir konumda yer alan birinci basamak sağlık hizmet sunucusu olmanın gerektirdiği önemli bir misyonu yürütmektedir. Eczacı, yalnızca ilacı temin eden değil; aynı zamanda tedavi süreçlerinin bilimsel doğruluğuna sahada tanıklık eden sağlık profesyonelleridir.
Eczacılar olarak bizlerin; tedavi protokollerinin sahada halkımıza nasıl yansıdığı, karşılaşılan güçlükler, uygulamaların yeterliliği ve sağlık sisteminin geleceğinin nasıl şekillendirilmesi gerektiği konusunda görüş bildirme sorumluluğuna sahip olduğumuzu düşünmekteyim. Bu nedenle sessiz kalmak yerine, doğruyu doğru zeminde ve doğru bir dille ifade etmenin mesleki bir yükümlülük olduğuna inanıyorum.
O halde bu yazı dizisine ilişkin ilk konu ile başlayalım.
Astım ve KOAH Tedavisinde Bilimsel Rehberler ile SUT Arasındaki Yapısal Çelişkiler
GINA ve GOLD Ne Diyor? SUT Ne Yapıyor?
Kronik solunum yolu hastalıkları, özellikle Astım ve Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), tüm dünyada hastalık yükünün en önemli bileşenleri arasında yer almaya devam etmektedir. Son on yılda bu hastalıkların patofizyolojisine dair anlayışımızda çok ciddi değişimler yaşanmıştır.
Bugün artık hem GINA (Global Asthma Initiative) hem de GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) rehberleri, “hastalığın şiddetine göre basamak basamak ilaç ekleyelim” anlayışından uzaklaşmış; biyobelirteçlerin, tedavi edilebilir özelliklerin ve kişiselleştirilmiş risk yönetiminin merkezde olduğu çok daha kişisel odaklı bir yaklaşıma geçmiştir.
Ancak Türkiye’de bu tedavilerin finansmanı, reçetelenmesi ve geri ödeme koşulları, bildiğimiz gibi Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ile belirlenmektedir. SUT, doğası gereği kamu kaynaklarını korumayı ve mali disiplini sağlamayı amaçlayan bir metindir. Buna itirazımız yok. Ancak bilimsel rehberlerle SUT maddeleri yan yana konulduğunda, özellikle hasta güvenliği ve uzun vadeli tedavi başarısı açısından ciddi yapısal çelişkiler ortaya çıkmaktadır.
Bu bölümde, söz konusu uyumsuzlukları üç ana başlık altında ele alabiliriz:
1. Hafif astımda SABA monoterapi yaklaşımı,
2. KOAH’ta başlangıç tedavisi ve eozinofil temelli karar verme sorunu,
3. Ağır astımda biyolojik ajanlara erişimde eozinofil eşik problemi.
Bilimsel Veriler Değişti, Gelişti ama Sistem Aynı Kaldı
Önce büyük resmi hatırlayalım.
Astım artık yalnızca “bronşlar daralıyor, sprey verelim ya da hemen hastayı rahatlatalım” şeklinde tanımlanan bir hastalık değildir.
Temelde kronik inflamatuar bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle yalnızca bronş genişleticiyle (SABA - Salbutamol vb.) semptom bastırmak, altta yatan sorunu çözmediği gibi, uzun vadede hastayı daha riskli hale getirmektedir.
Nitekim GINA, 2019 yılından bu yana, semptomları seyrek olan hastalarda bile sadece SABA (Salbutamol vb.) kullanımını güvenlik gerekçesiyle terk etmiştir.
Bugün önerilen yaklaşım, hastanın semptom hissettiği anda hem bronş genişletici hem de mikro doz kortizon almasını sağlayan İKS–Formoterol temelli anti-inflamatuar kurtarıcı (AIR) stratejisidir.
KOAH tarafında da benzer bir dönüşüm yaşanmıştır. Artık yalnızca FEV1 değerine bakarak hastayı sınıflandırmak yerine; alevlenme öyküsü, semptom yükü ve özellikle kan eozinofil sayısı tedavi kararının merkezine yerleştirilmiştir.
Kısacası bilim, artık bize şunu söylüyor:
“Herkese aynı ilacı, aynı sırayla verelim” dönemi kapandı. Risk bazlı, fenotipe dayalı, kişiye özel tedavi dönemi başladı.
Hafif Astım’ın Tedavi Dönüşümü ve Bilimin Terk Ettiği Tedavi
Buradaki en çarpıcı ve halk sağlığı açısından en riskli çelişki, hafif astım hastalarında karşımıza çıkmaktadır.
Bilim Ne Diyor?
GINA’ya göre:
• SABA’lar bronşu açar ama inflamasyonu baskılamaz.
• SABA’nın düzenli/aşırı kullanımı biyolojik olarak da olumsuz etkiler yaratabilir. (Bronkodilatör yanıtta azalma, tolerans/duyarsızlaşma eğilimi, hava yolu inflamasyonunda artış; böylece “rahatladım” hissi ile kontrol edici tedavinin gecikmesi ve atak riskinin büyümesi gibi). • Yılda 3 kutudan fazla SABA kullanan hastalarda acil başvuru riski, 12 kutudan fazla kullananlarda ise astıma bağlı ölüm riski anlamlı şekilde artmaktadır. (Bu tespit en çarpıcı veri olarak karşımıza çıkar.)
• Bu nedenle GINA, hafif astım dahil olmak üzere, “SABA monoterapisi uygulanmamalı” demektedir.
Kısacası, “SABA kutu sayısı bir tüketim verisi değil, risk göstergesidir; ≥3 kutu/yıl kullanımı, kontrol edici (İKS) ihtiyacını adeta bizlere bağırarak ifade etmektedir.”
SUT Ne Yapıyor?
SUT’un 4.2.24.A maddesinde, kısa etkili beta agonistlerin yani SABA’nın bu madde hükümlerinden istisna olduğu açıkça yazmaktadır.Bu da şu anlama gelir:
• Uzman raporu gerekmez,
• Persistan astım tanısı gerekmez,
• Her hekim yazabilir,
• SGK sorgulamaz, öder.
Yani bilimsel olarak en riskli bulunan tedavi modeli, sistem içinde erişimi en kolay ve en az bürokratik olan seçenek haline gelmiştir. Buna karşılık, GINA’nın önerdiği “ihtiyaç halinde İKS-Formoterol” yaklaşımı SUT’ta “idame tedavisi” olarak tanımlandığı için, çoğu durumda uzman raporu ile özel tanı ve kuralları gerektirir.
Sonuç olarak sistem, hekimi ve hastayı istemeden de olsa en kolay yola, yani sadece SABA yazıp geçmeye itmektedir.
Ağır Astım ve Biyolojik Ajan Tanımında "Eozinofil Eşiği" Sorunu
Ağır astım, astım grubu hastaların sadece %5-10'unu oluşturmasına rağmen, astım maliyetlerinin %50'sinden fazlasını oluşturur. Bu grupta kullanılan biyolojik ajanlar (Mepolizumab, Benralizumab, Omalizumab) yüksek maliyetlidir ve SUT bu ajanlara erişimi sıkı kurallara bağlamıştır.
Bilim Ne Diyor?
Bilimsel çalışmalarda anti-IL5 tedavilerinin (Mepolizumab, Benralizumab) 150 hücre/μL ve üzerindeki eozinofil değerlerinde etkili olduğu açıkça gösterilmiştir. Etkinlik, eozinofil sayısı arttıkça artmakla birlikte, 150-300 aralığındaki hastaların da bu tedaviden fayda gördüğü kanıtlanmıştır. Oral steroid (OKS) kullanan hastalarda ise eozinofiller baskılandığı için çok düşük değerler bile "Eozinofilik Astım" fenotipi için yeterli kabul edilmektedir.
SUT Ne Yapıyor?
• Mepolizumab ve Benralizumab için 300 hücre/μL sınırı koymaktadır.
• Sadece uzun süreli oral steroid kullanan hastalarda sınır 150’ye inmektedir.
• Ayrıca SUT bu ilaçların kullanımında "başarısızlık şartı" koyarak hastanın en az 1 yıl yüksek doz İKS+LABA kullanması ve buna rağmen yılda en az 2 atak geçirmesi gerektiğini belirtmiştir.
Peki Bu Ne Anlama Geliyor?
İşte bu noktadaki en büyük bilimsel çelişki, eozinofil sayısı 150 ile 299 hücre/μL arasında olan ve sık atak geçiren hastalardır. Bu hastalar "eozinofilik astım"dır ve biyolojik tedaviden fayda görürler.
İşte burada SUT; bu hastaların yeterince eozinofilik olmadığını ve tedavi kapsamı dışında olduğunu söyler. Aynı zamanda bu hastalar, SUT kriterlerine uymak için ya sürekli OKS kullanıp yan etkilerine (diyabet, osteoporoz) maruz kalmak zorunda kalır (ki bu durumda sınır 150'ye düşer) ya da sık acil servis başvurularıyla yüksek maliyetli "kontrolsüz astım" döngüsünde sıkışır.
SUT’un şart koştuğu 300 sınırı, bir maliyet kontrolü sağlasa da 150-300 aralığındaki hastaların tedavi hakkını bilimsel verilerin aksine engellemektedir. Maliyet kısıtı amacıyla konulan eşik, aslında uzun vadede daha yüksek maliyet doğurmaktadır.
SUT, KOAH’ta Diyor ki; Risk Yönetimi Yerine “Önce Başarısız Ol”
GOLD 2025 Ne Diyor?
Eozinofil ≥300 olan ve sık alevlenme geçiren hastalarda, doğrudan üçlü tedavi başlanması önerilmektedir. Çünkü bu hastalarda ikili tedaviyle vakit kaybetmek, yeni bir ağır alevlenme ve hastane yatışı riskini artırmaktadır.
SUT Ne Yapıyor?
SUT’ta üçlü tedavi için şu şartlar aranır:
•Önce ikili tedaviye başla,
•En az 3 ay başarısızlık yaşa,
•Sonra üçlü tedavi alabilirsin.
Yani bilim “bekleme” derken, SUT “önce başarısız ol” demektedir. Oysa bir KOAH yatışı, çoğu zaman bir yıllık üçlü tedavi maliyetinden çok daha pahalıdır.
Eozinofil Düşükse İKS Verilmemeli, Ama SUT’ta Böyle Bir Yaklaşım Yok
Bilimsel olarak; eozinofil <100 olan KOAH hastalarında İKS fayda sağlamaz, aksine pnömoni riskini artırır. SUT’ta ise eozinofile dayalı herhangi bir sınırlama yoktur. Bu da hem gereksiz ilaç kullanımına hem de pnömonilere zemin hazırlar.
Rapor Sistematiği Sorunu
Bilimsel otoriteler, tedavinin hastanın durumuna göre dinamik olarak artırılıp azaltılmasını önerirken, SUT’a dayalı ilaç rapor sistemi bu durumu pratikte zorlaştırmaktadır. Hasta iyileşse de rapor süresi boyunca yüksek doz ilaca devam eder. Tedavi değişikliği gerektiğinde ise yeni rapor süreci hekimi de hastayı da zorlar.
Birinci basamakta ise tablo daha da nettir; Aile Hekimlerinin elindeki en kolay araç hâlâ SABA’dır. Bu da sistemsel olarak GINA’nın hedefleriyle tamamen ters bir yön oluşturur.
Sonuç
Türkiye’de SUT, geniş bir nüfusa ilaç erişimi sağlama konusunda oldukça önemli bir rol üstlenmektedir. Ancak modern solunum tıbbının temel felsefesi olan "kişiye özgü risk yönetimi" yaklaşımının gerisinde kalmıştır. Kısa vadede ilaç bütçesini koruyor gibi görünen bazı kısıtlamalar, uzun vadede önlenebilir alevlenmeler, acil servis başvuruları ve hastane yatışlarıyla sisteme çok daha büyük yük bindirmektedir.
SUT’un, bilimsel kılavuzların önerdiği fenotip temelli yaklaşıma daha fazla entegre edilmesi, hem halk sağlığı hem de gerçek maliyet kontrolü açısından güncellenmesi gerekmektedir.
Aklım Kaldı Diğerinde 
