Ecz. Şakir Açıkgöz
Yozgat Eczacı Odası Başkanı
Enteral Beslenme Ürünlerinde Dünya Sağlık Örgütü mü, Sağlık Uygulama Tebliği mi?
Değerli Meslektaşlarım Merhaba;
Sizlerle daha önce, Sağlık Uygulama Tebliği’nin (SUT) bilimsel verilerle çeliştiği, bazı konularda eksik ve dar kapsamlı değerlendirmelere dayandığı, bu durumun sahada hatalı uygulamalara yol açtığı pek çok noktayı, eczacılar olarak günlük mesleki deneyimlerimizden hareketle açıkça dile getirmenin öneminden bahsetmiştim. Bu duruma istinaden yazı dizisinin ilk bölümünde, Astım ve KOAH tedavisi özelinde SUT metninde yer alan düzenlemeleri güncel bilimsel kılavuzlar ile karşılaştırmış ve ortaya çıkan uyumsuzlukları değerlendirmiştim.
Bugün ise, uzun süredir üzerinde durarak çalıştığım, ülkemizde uygulama pratiği ile bilimsel yaklaşım arasındaki uyumsuzlukların belirgin olduğu ve bu nedenle tedavi etkinliği açısından hasta mağduriyetlerine yol açtığını düşündüğüm SUT’un 4.2.8.A maddesinde yer alan enteral beslenme ürünleri konusundaki tespit ve değerlendirmelerimi sizlerle paylaşmak istiyorum.
Beslenme Solüsyonlarının Tarihsel Süreci
SUT, 2022 sonrası dönemde malnütrisyonu, önceki düzenlemelerde yer alan klinik değerlendirme unsurlarını dışlayarak, klinik bir hastalık durumu olmaktan çıkarıp, yalnızca belirli sayısal eşiklere dayalı teknik bir uygunluk kriterine indirgemiştir. 2025 değişikliği ile metne Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) referansları girmiş olsa da, bu atıf yalnızca ölçüm hesaplamaların dayandığı referans eğrilerle sınırlı kalmış; DSÖ’nün malnütrisyon için önerdiği çok boyutlu klinik değerlendirme yaklaşımı SUT sistemine entegre edilmemiştir.
Malnütrisyon Tanımındaki Kavram Karmaşası
Enteral beslenme ürünlerinin geri ödeme koşulları, metabolik hastalıklar, kanser ve diğer ciddi klinik tablolar dışında, büyük ölçüde malnütrisyon tanımı ve bu tanıma bağlı kriterler üzerinden şekillenmektedir. Sağlık Uygulama Tebliği’nde (SUT) yer alan malnütrisyon tanımının, bilimsel karşılığı olan net ve tutarlı bir çerçeveye oturtulamadığı, kimi zaman eksik, kimi zaman ise gereğinden geniş yorumlara açık şekilde düzenlendiği görülmektedir. Bu durum, hastaların tedaviye erişimi açısından gerekli denge noktasının bir türlü yakalanamamasına sebebiyet vermektedir.
Oysa tüm dünyada çocuk ve erişkin malnütrisyon tanımlanmasında temel referans olarak kabul edilen Dünya Sağlık Örgütü kriterlerinin esas alınması beklenirken, sahadaki uygulamalar ve bürokratik düzenlemeler bu bilimsel kavramların mevzuata doğru ve bütüncül şekilde yansıtılmasına maalesef imkân tanımamıştır. Bunun en somut örneklerinden biri, çocuk hastalarda malnütrisyon tanımında kullanılan ölçütlerde karşımıza çıkmaktadır.
Sağlık Uygulama Tebliği’nde uzun yıllar boyunca çocuklarda malnütrisyon değerlendirmesi yaşa göre boy ve/veya kilo parametreleri üzerinden yapılırken, 03.09.2022 tarihli SUT değişikliği ile WHO referans sistemleriyle tam uyumlu olmayan “yaşa göre kilo” ölçütü temel kriter haline getirilmiştir. Oysa DSÖ, özellikle 5 yaş üzeri çocuklarda tek başına “yaşa göre kilo” göstergesinin malnütrisyon tanısı için yeterli olmadığını açıkça belirtmekte, boy uzunluğu, beden kitle indeksi ve standart sapma skorlarının birlikte değerlendirilmesini önermektedir. Bu uyumsuzluk, klinik gereksinim ile geri ödeme kriterleri arasındaki makasın daha da açılmasına yol açmıştır. Burada sormamız gereken temel soru şudur:
DSÖ’nün tek başına yeterli olmadığını açıkça ifade ettiği bir değerlendirme göstergesi yani bilimin “çoklu kriter” dediği veri neden SUT tarafından tek kriter olarak esas alınmıştır? Bu sorunun cevabı hala alınamamıştır.
Elbette sorun bununla da sınırlı kalmamıştır. Geri ödeme kurumu olan, daha önce ilave bir formülasyona gerek olmadığını resmi olarak ifade etmiş olmasına rağmen, herhangi bir bilimsel gerekçe ya da resmi açıklama sunmadan, enteral beslenme ürünlerinde standart sapma (SD) ilişkin değerlendirmenin eczacı tarafından yapılması ve uygunluğunun raporla karşılaştırılarak yapılması gerektiği yönünde fiili bir uygulamayı hayata geçirmiştir.
Oysa hepimizin çok iyi bildiği üzere;
Eczacının temel görevi; ilacın temini, doğru kullanımı ve hasta danışmanlığıdır. Klinik tanının doğruluğunu değerlendirmek ve beslenme durumunu sınıflandırmak, eczacının değil, hekimin sorumluluğundadır.
Tüm bu itirazlara ve sahadan gelen yoğun tepkilere rağmen, hesaplama ve değerlendirmenin neden eczacının sorumluluğuna bırakıldığına dair bugüne kadar tatmin edici bir açıklama yapılmamıştır.
Bu belirsizlik devam ederken, sahada çok daha karmaşık ve yapısal bir sorun daha ortaya çıkmıştır. Eczacı, rapor üzerinden yapacağı hesaplama ve değerlendirmede hangi bilimsel formülü esas alacaktır?
Aslında bu sorunun en kritik noktası, tek bir doğru cevabının olmamasıdır. Çünkü dünya genelinde bilimsel literatürde kabul görmüş, klinik uygulamalarda kullanılan çok sayıda hesaplama yöntemi bulunmaktadır. Bu yöntemlerin hiçbiri yanlış, yetersiz ya da bilim dışı değildir. Aksine, her biri farklı popülasyonlara ve epidemiyolojik verilere göre geliştirilmiş, geçerliliği kanıtlanmış referans sistemleridir.
CDC (ABD), Alman Formülü, Neyzi Formülü, (Türk formülü olarak bilinen bu formülün geliştirilerek yeniden bilime kazandırılması çok önemli bir kazanım olacaktır.) DSÖ formülü gibi bir çok formül uzun yıllardır farklı ülkelerde ve klinik pratikte kullanılan bilimsel formüllerdir. Dolayısıyla bir hekimin, örneğin CDC referanslarına göre koyduğu malnütrisyon tanısına yanlış demek temelde mümkün değildir. Yöntemler arasında klinik olarak büyük farklar değil, daha çok nüfusa özgü küçük sapmalar bulunmaktadır.
Sahada, birden fazla referans sisteminin eş zamanlı kullanılması nedeniyle uygulama birliği sağlanamaması ve buna bağlı kesintilerin artması üzerine, SUT bu kez yine tek taraflı bir düzenleme ile, 2025 yılı itibarıyla yalnızca DSÖ formül kriterlerinin esas alınacağını hükme bağlamıştır.
Oysa bilimsel açıdan daha doğru ve sürdürülebilir yaklaşım; tek bir formülü zorunlu kılmak yerine, uluslararası düzeyde kabul görmüş, dinamik yapıya sahip ve hâlen aktif olarak kullanılan farklı değerlendirme sistemlerinin, hekimin klinik kanaati doğrultusunda uygun gördüğü formül üzerinden değerlendirme yapabilmesine imkân tanımak olmaktır. Bu yaklaşım, hem bilimsel çeşitliliği koruyacak hem de hasta özelinde daha doğru klinik kararların önünü açacak önemli bir kazanım sağlayacaktır.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) formüllerinin esas alınacağı ve değerlendirmelerin standart sapma (SD) hesapları üzerinden yapılacağı ifade edildiğinde, doğal olarak tüm hastaların aynı bilimsel ölçütler çerçevesinde ve eşit biçimde değerlendirileceği yönünde bir beklenti oluşmuştur.
Ancak SUT metninde bu doğrultuda gerçek bir yapısal değişiklik yapılmaması, söz konusu beklentinin büyük ölçüde teorik bir kabulleniş düzeyinde kalmasına neden olmuş; WHO kriterlerinin sahaya nasıl ve hangi yöntemle uygulanacağı, SUT hükümlerine net biçimde yansıtılmamıştır.
Bu genel bilgilendirmelerin ardından, şimdi sizlerle SUT’ta çocuk ve erişkin hastalar için malnütrisyon tanımı ve geri ödeme hükümlerinin, SD hesabında referans alındığı ifade edilen DSÖ yaklaşımlarından ne ölçüde uzaklaştığını ve bu uyumsuzluğun sahada nasıl ciddi ve somut sorunlara yol açtığını paylaşmak istiyorum.
5 Yaş Altı Çocuklarda SUT ve WHO Farklı Köşelerde WHO Ne Diyor?
Dünya Sağlık Örgütü (WHO), çocuklarda beslenme durumunun değerlendirilmesinde tek bir antropometrik göstergenin kullanılmasının yeterli olmadığını açıkça belirtmektedir.
Özellikle “yaşa göre ağırlık” (weight-for-age) göstergesinin, çocuğun akut zayıflık (wasting) mı yoksa kronik kısalık mı (stunting) yaşadığını ayırt edemediği vurgulanmaktadır. WHO’ya göre akut malnütrisyonun saptanmasında esas gösterge boya göre ağırlık ölçümüdür.
SUT Ne Yapıyor?
Sağlık Uygulama Tebliği, 5 yaş altı çocuklarda malnütrisyon tanımını yalnızca “yaşa göre ağırlık < -2 SD” kriterine dayandırmaktadır.
Görüldüğü üzere; SUT metni DSÖ'nün önerdiği çok boyutlu büyüme ve beslenme değerlendirme modeli ile açık biçimde çelişmektedir. SUT’un yalnızca “yaşa göre ağırlık” göstergesini esas alması, akut beslenme yetersizliği ile kronik büyüme geriliğini birbirinden ayıramayan bir sistem olarak karşımıza çıkmaktadır. Bilimsel kılavuzlar boya göre ağırlık ölçümü derken bu durumun SUT uygulaması ile arasında açık ve yapısal bir uyumsuzluk bulunduğunu gözler önüne sermektedir.
5 Yaş Üstü Çocuklarda SUT ile WHO Arasındaki Net Ayrım WHO Ne Diyor?
WHO, 5–19 yaş grubunda beslenme durumunun değerlendirilmesinde de 5 yaş altı skalasındaki çocuk hasta grubunda olduğu gibi tek bir antropometrik göstergenin yeterli olmadığını açıkça belirtmektedir. Bu yaş grubunda ki değerlendirme;
Yaşa göre boy (Height-for-Age / HAZ) → kronik yetersiz beslenme (stunting),
Boya göre kilo(Weight-for-Height / WHZ) → akut yetersiz beslenme (wasting),
Yaşa göre VKİ (VKI-for-Age / BAZ) → vücut kompozisyonu ve zayıflık/şişmanlık durumu gibi üçlü bir mekanizma ile aynı zamanda Klinik gözlem ve fonksiyonel durum ile birlikte ele alınarak yapılmalıdır.
Toplum taramaları sıklıkla 5 yaş altı üzerinden raporlansa da, klinik risk tanımı çocukluk ve ergenlik boyunca geçerlidir. Bu yaklaşım, UNICEF–WHO–World Bank ortak metodoloji dokümanlarında da açık biçimde yer almaktadır.
SUT Ne Yapıyor?
SUT 4.2.8.A maddesine göre, 5 yaş ve üzeri çocuklarda enteral beslenme ürünlerinin geri ödemesi için temel kriter olarak yaşa göre VKİ (VKI-for-age) Z-skoru < –2 SD şeklinde tanımlanmıştır.
SUT uygulamasında; boya göre kilo, yaşa göre boy, klinik görünüm, kas kaybı, fonksiyonel beslenme bozukluğu veya ödem gibi klinik bulgular geri ödeme kararında dikkate alınmamaktadır. Değerlendirme, yalnızca VKİ SD eşiğine indirgenmiştir.
VKİ, vücut kompozisyonu ve obezite değerlendirmesi için yararlı bir göstergedir; ancak akut kilo kaybı, kas kaybı ve fonksiyonel beslenme bozukluğu gibi klinik riskleri her zaman yansıtmaz. Özellikle hızlı kilo kaybı yaşayan, ancak VKİ değeri henüz –2 SD altına düşmemiş çocuklarda, ciddi akut malnütrisyon riski VKİ üzerinden yakalanamayabilir.
Bu nedenle WHO, akut malnütrisyonun saptanmasında boya göre kilo (WHZ) ve klinik değerlendirmeyi esas alırken; SUT’un ≥5 yaş çocuklarda geri ödeme kararını yalnızca VKİ SD eşiğine bağlaması, DSÖ’nün önerdiği çoklu değerlendirme yaklaşımı ile açık biçimde uyumsuzdur.
DSÖ’nün Akut Malnütrisyon Tanımı ile SUT Geri Ödeme Kriterlerinin Çatıştığı Noktalar
WHO Ne Diyor?
WHO teknik rehberlerinde akut malnütrisyon (wasting), yaş grubundan bağımsız olarak temel olarak iki ana ölçütle tanımlanmaktadır:
Bu iki bulgudan herhangi birinin varlığı, WHO’ya göre klinik olarak acil müdahale gerektiren bir beslenme bozukluğu anlamına gelir. Özellikle ödem varlığı, antropometrik ölçümlerin önüne geçen, doğrudan ağır akut malnütrisyon göstergesi olarak kabul edilir.
WHO ayrıca, akut malnütrisyon tanısında klinik görünüm, iştah durumu, kas kitlesi kaybı ve enfeksiyon varlığı gibi faktörlerin birlikte değerlendirilmesini önermektedir. Bu yaklaşımın amacı, sadece ölçüm eşiklerine değil, hastalığın klinik seyrine göre müdahale kararının verilmesidir.
SUT Ne Yapıyor?
SUT’ta akut malnütrisyon için ayrı ve doğrudan bir tanım yer almamaktadır. Bunun yerine, geri ödeme uygunluğu:
SUT metninde, boya göre kilo kriteri, ödem varlığı, klinik görünüm veya fonksiyonel bozulma geri ödeme açısından bağımsız bir müdahale gerekçesi olarak kabul edilmemektedir.
Bu durum, DSÖ'nün “klinik aciliyet” esaslı yaklaşımı ile SUT’un “sayısal uygunluk”esaslı geri ödeme modeli arasında önemli bir ayrım yaratmaktadır.
Yetişkin Malnütrisyon Kriterleri
WHO Ne Diyor?
DSÖ'nün yetişkinlerde malnütrisyon değerlendirmesinde kullandığı en yaygın antropometrik ölçüt, Beden Kitle İndeksi (VKI)’dir. Dünya Sağlık Örgütü sınıflamasına göre:
DSÖ bu VKI eşiklerini nüfus düzeyinde beslenme durumunun genel bir göstergesi olarak kabul eder, ancak VKI’nin tek başına klinik tanı aracı olmayabileceğini ve değerlendirmede klinik bağlamın da önemli olduğunu vurgular.
SUT Ne Yapıyor?
SUT yetişkinlerde malnütrisyon ve geri ödeme uygunluğunu belirlerken DSÖ'nün genel sınıflamasından daha geniş bir skala kullanır.
≥70 yaş için VKI < 22 kg/m²,
Ek olarak günlük reçete edilebilecek enteral beslenme ürünü miktarında üst sınır (örneğin 1200 kcal) gibi ek sınırlamalar da uygulanmaktadır.
Bu yaklaşım, yalnızca DSÖ klasik “VKI<18.5 underweight” eşiğini değil, çok daha yüksek VKI değerlerini de malnütrisyon kapsamına dahil etmektedir.
DSÖ’nün VKI yaklaşımı, genel nüfus sağlığı riskinin göstergesi olarak dünyada yaygın kabul görürken; SUT’un yetişkin kriterleri, sadece geri ödeme uygunluğunu değil aynı zamanda klinik müdahale eşiğini de şekillendirmeye çalışmaktadır. Bu nedenle bilimsel literatürde önerilen çoklu değerlendirme (kilo kaybı + VKI + fonksiyonel kriterler) ile SUT’un kriterleri arasında metodolojik bir fark oluşmaktadır.
SUT Kurallarına Bağlı Tutarsız Uygulamalar 17–18 Yaş Aralığında Yaş Sınırı Belirsizliği
SUT uygulamalarında 17–18 yaş aralığında bulunan hastaların hangi yaş grubuna tabi tutulacağı konusunda uygulamada belirsizlikler yaşanmaktadır. Bu belirsizliklerin çıkış noktası ise medula ilaç kartlarıdır. Bazı enteral beslenme ürünlerinde hasta kartları 17 yaş sınırına göre düzenlenmiştir. Bu yaş grubundaki hastalar bazı durumlarda çocuk, bazı durumlarda ise erişkin kriterlerine göre değerlendirilmekte; bu durum hem rapor düzenleyen hekimler hem de geri ödeme sürecini yürüten kurumlar açısından farklı uygulamalara yol açabilmektedir. Klinik ve hukuki belirsizlik oluşturan bu durum, özellikle süreklilik gerektiren beslenme tedavilerinde hasta mağduriyetine neden olabilmektedir.
SUT’un Nörolojik ve Metabolik Hastalıklara Bakış Açısı Sorunsalı ve Serebral Palsi Hastaları
Doğuştan nörolojik ve metabolik hastalığı bulunan bireylerde, özellikle serebral palsi gibi psikomotor fonksiyonları etkileyen durumlarda, yalnızca boy, kilo veya VKİ gibi antropometrik ölçümlere dayalı malnütrisyon değerlendirmesi klinik gerçekliği yansıtmamaktadır. Bu hasta grubunda bireylerin ölçümleri normal sınırlarda olsa dahi, yutma güçlüğü, çiğneme bozukluğu, motor koordinasyon kaybı ve günlük besin alımının sürdürülememesi gibi nedenlerle enteral beslenme desteği tıbben zorunlu olabilmektedir.
SUT sisteminde bu hastaların yalnızca “malnütrisyon gelişmiş olması” şartına bağlanması, nörolojik fonksiyon kaybının beslenme gereksinimi açısından bağımsız bir klinik endikasyon olarak kabul edilmemesi anlamına gelmektedir. Bu yaklaşım, klinik gereksinim ile geri ödeme kriterleri arasında ciddi bir uyumsuzluk yaratmakta ve bu hasta grubunun gereksiz yere malnütrisyon gelişmesini beklemek zorunda bırakılması gibi etik açıdan da sorunlu bir tablo ortaya çıkarmaktadır.
Çocuk Hastalarda Yan Dal Uzmanlık Şartının Coğrafi Erişilebilirlik Sorunu
SUT’a göre çocuk yaş grubunda enteral beslenme ürünlerinin ilk altı aylık kullanım süresinin ardından, tedavinin devamı spesifik yan dal uzmanları tarafından düzenlenen rapor zorunlu tutulmaktadır. Ancak ülkemizin coğrafi dağılımı ve sağlık hizmetlerine erişim koşulları dikkate alındığında, bu uzmanlık alanlarının büyük bölümünün yalnızca belirli merkezlerde bulunması taşrada hastaların bu hekimlere fiilen ulaşamaması sonucunu doğurmaktadır.
Bu durum, tıbbi olarak tedaviye devam edilmesi gereken hastaların yalnızca rapor yenileyemedikleri için beslenme desteğinden mahrum kalmasına ve tedavinin kesintiye uğramasına yol açabilmektedir. Oysa beslenme tedavilerinde süreklilik, özellikle pediatrik yaş grubunda, büyüme ve nörogelişim açısından kritik öneme sahiptir. Bu nedenle raporlama ve izlem kriterlerinin, saha gerçekleri gözetilerek daha erişilebilir ve sürdürülebilir şekilde yeniden düzenlenmesi gerekmektedir.
Yetişkin Hastalarda Üç Aylık İdame Rapor Süresinin Yetersizliği
SUT kapsamında yetişkin hastalar için enteral beslenme ürünlerine ilişkin idame raporlarının en fazla üçer aylık sürelerle düzenlenebilmesi öngörülmektedir. Ancak bu hasta grubunun önemli bir kısmı yaşlı, hareket kabiliyeti kısıtlı, yatağa bağımlı veya çoklu kronik hastalığı olan bireylerden oluşmaktadır. Bu hastaların sık aralıklarla sağlık kuruluşlarına başvurarak rapor yenilemeleri, pratikte hem hasta hem de hasta yakınları açısından ciddi güçlükler doğurmaktadır.
Üç aylık idame rapor süresi, klinik takip açısından anlamlı bir avantaj sağlamadığı gibi, sağlık hizmetlerine erişimi zor olan hastalar için tedavinin aksamasına neden olabilecek bürokratik bir engel haline gelmektedir. Bu nedenle idame rapor sürelerinin uzatılması, özellikle stabil hastalarda daha uzun periyotlarla izleme imkânı tanınması, hem hasta konforu hem de sağlık sisteminin etkin kullanımı açısından önemli bir iyileştirme alanı olarak değerlendirilmelidir.
Sonuç
Enteral beslenme, lüks bir destek tedavisi değil; birçok hasta için tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır. Bu nedenle erişim kriterlerinin geri ödeme kolaylığına göre değil, bilimsel gerekliliklere ve bireysel hasta ihtiyacına göre belirlenmesi bir tercih değil, bir zorunluluktur.
SUT’un bilimsel kılavuzlarla gerçek anlamda uyumlu hale getirilmesi, malnütrisyon tanımının çok boyutlu değerlendirme esaslarına göre yeniden düzenlenmesi ve hekim– eczacı sorumluluk sınırlarının net biçimde ayrılması, hem hasta güvenliği hem de sağlık sisteminin sürdürülebilirliği açısından kaçınılmazdır.
Eczacılar olarak isteğimiz ne kuralsızlık ne de denetimsizliktir. Talebimiz, bilimsel gerçeklerle uyumlu, sahada uygulanabilir, yoruma açık olmayan ve hasta mağduriyetine yol açmayan bir geri ödeme sistemidir. Bu sağlanmadığı sürece, yapılan her mevzuat değişikliği yeni sorunlar üretmeye, sahadaki güven ilişkisini zedelemeye ve sağlık hizmetinin bütünlüğünü bozmaya devam edecektir.
Tekrar ifade etmekte sorun görmüyorum. Bu yazı dizisinin amacı, herhangi bir kurumu hedef almak değil, sahada karşılaşılan gerçek sorunları bilimsel veriler ışığında görünür kılmak ve çözüm üretilebilecek bir tartışma zemini oluşturmaktır. Çünkü sağlık politikaları, ancak sahadan gelen geri bildirimler dikkate alındığında gerçekten iyileştirilebilir. Burada da sağlık politikalarının en önemli uygulayıcısı yine sahanın tam kalbinde yer alan biz eczacılar olacaktır.
